بررسی ارتباط بین فعالیت فیزیکی و زایمان زودرس

Study of relation of physical activity and preterm birth


چاپ صفحه
پژوهان
صفحه نخست سامانه
مجری و همکاران
مجری و همکاران
اطلاعات تفضیلی
اطلاعات تفضیلی
دانلود
دانلود
علوم پزشکی کاشان
علوم پزشکی کاشان

مجریان: ناهید مهران , فاطمه عباس زاده , اعظم باقری

کلمات کلیدی:

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 87001
عنوان فارسی طرح بررسی ارتباط بین فعالیت فیزیکی و زایمان زودرس
عنوان لاتین طرح Study of relation of physical activity and preterm birth
نوع طرح طرح
محل اجرای طرح
رسته مطالعاتی مورد شاهدی
دانشکده/مرکز دانشکده پرستاری و مامایی
زمان اجرا -روز 490
تاریخ تصویب 1387/01/20
وضعیت طرح خاتمه یافته
ضرورت انجام تحقیق

اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
ناهید مهرانمجریاولکارشناسی ارشد
فاطمه عباس زادهمجریدومکارشناسی ارشد abbaszadeh_f@kaums.ac.ir
اعظم باقریمجریسومکارشناسی ارشد bagheri_a@kaums.ac.ir
نگین مسعودی علویناظر Ph.Dmasudialavi_m@kaums.ac.ir
نفیسه مهرانهمکاراصلی

اطلاعات تفضیلی
hide/show

عنوان متن
AcAbstract
مشکلات اجرایی و محدودیت های پژوهشبا توجه به لزوم پر شدن پرسشنامه ها پس از زایمان ، احتمال داشت واحدهای مورد پژوهش تمایلی برای پر کردن آنها نداشته باشند که با ارائه توضیحات کافی و قانع کننده و دادن پرسشنامه ها در یک فرصت مناسب ، تا حدی این مشکل حل شد . questionnair". Med Sci Sports Exercise J. 2004. 36(10):1760-1750 28-Dawn P.Misra,Donna M.Strobino, Elaine E.stashinko, David A.Nagey, and Joy Nanda."Effects of physical activity on preterm birth". American journals of epidemiology.1998.147(7):628-635 29- Dietz PM, Callaghan WM, Cogswell ME, Morrow B, Ferre C, Schieve LA "Combined effects of prepregnancy body mass index and weight gain during pregnancy on the risk of preterm delivery" Epidemiology. 2006 .17(2):170-7 30- Gary M.show."strenuous work,Nutrition and Adverse Pregnancy outcomes :A brief Review".the American Society for nutritional Sciences J.2003. 133:1717s-1721s. 31- Jenn A.leiferman, Kell R.Evenson."the effect of Regular leisure Physical activity on birth outcomes".maternal and child health journal .2003.7(1):59-64 32- Lene A.H.haakstad,Nanna voldner,Tore Henriksen,kari B.Q."Phsycal activity level and weight gain in a cohort vorwegian women ".Acta obstetricia et exyn ecologica Scan dinavica.2007 86(5):559-564 33- Linda M.Frazier et al "medically recommended cessation of employment among pregnant women in Georgia ." Obstetrics and Gynecology . 2001 . 97 :971 -975 34- Lumbers E.R "Exercise in pregnancy: physiological basis of exercise prescription for the pregnant woman"J Sci Med Sport .2002 .Mar .5(1) :20-31 35 – Marquez – sterling S,Perry AC, et al "physical and psychological changes with vigorous exercise in sedentary primigravidae "Med Sci Sports Exerc . 2000 Jan . 32(1) :58-62 36- Matteo Bonzini ,David Coggon ,Keith T.Palmer."risk of prematurity , low birth weight and pre-eclampsia in relation to working hours and physical activities: A systematic Review".Occupational and environmental medicine 2007,64:228-243 37- M J Saurel – Cubizolles et al "employment , working condition and preterm birth : results From the europop case-control survay". journal of epidemioligy and community health . 2004 . 58 : 395 – 401 38-Nathan S.Fox, shari E.Geiber,Stephan T. Chasen."physical and sexual Activity during pregnancy are not associated with the onset of labor and mode of delivering in low risk term nulliparous women". The internet journal of genecology and obstetrics. 2007, 8(1). 39 - Newman RB , Goldenberg RL , Moawad AH , Lams JD , Meis PJ , et al "occupational fatigue and preterm premature rupture of membranes" , Am J Obstet Gynecol , 2001 , 184(3) : 48-64 40- peacoek JL.Bland JM.Anderson HR."Preterm delivery: effect of socioeconomic factors / psychosocial stress / smoking / alcohol and caffeine".BMJ 1995.311:531-535 41-Pompeii .LA , Savitz DA , et al "Physical exertion at work during pregnancy did not increase risk of preterm delivery or fetal growth restiiction"Evidence-Based Medicine. 2006.11: 156 شنوایی نیز قرار دارند. به علت نزدیکی زیاد عروق خونی به سطح پوست و وجود میزان کمتر چربی در پوست ، رنگ این کودکان قرمزتر از کودکان کامل است. به علت نبودن چربی کافی زیر پوستی ، این کودکان اغلب دچار مشکلاتی در گرم نگه داشتن بدنشان می شوند. به علاوه تحت ایجاد برخی مشکلات غیر طبیعی، این کودکان اغلب به طریق سزارین متولد می شوند بنابراین بر اساس مطالب مذکور کلیه مادران باید از ایجاد زایمان زودرس پیشگیری کنند(15). 2 درصد کل زایمانها زیر 32 هفته بارداری رخ می دهد. با تجهیزات فعلی در دسترس، نتایج بارداری در سنین 37-32 هفته بارداری بی نهایت خوب است و مرگ و میر نوزادی بعد از 32 هفتگی بسیار کمتر است. به همین سبب اجازه زایمان داده می شود(4). معیارهای زایمان زودرس عبارتند از : 1- سن حاملگی: بیش از 20 هفته و کمتر از 37 هفته کامل باشد. 2- انقباضات رحمی : حداقل 3 انقباض در 30 دقیقه باید رخ دهد. مدت زمان انقباض باید 30 ثانیه یا بیشتر باشد. (بر طبق نظر کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا (1997)، انقباضات با تفاوت 4 عدد در 20 دقیقه یا 8 عدد در 60 دقیقه به عنوان معیار در نظر گرفته می شود) 3- دیلاتاسیون سرویکس: سرویکس باید 1 سانتیمتر یا بیشتر متسع شود وافاسمان سرویکس 80 درصد یا بیشتر باشد یا در طی 60-30 دقیقه در دیلاتاسیون و افاسمان سرویکس باید تغییری ایجاد شده باشد(20)(دنفورث : دیلاتاسیون حداقل 2 سانتیمتر در زنان نولی پار و حداقل 3 سانتیمتر در زنان مولتی پار)(1). علل و عوامل خطر زایمان زودرس: زایمان در شرایط متعددی ممکن است به صورت زودرس اتفاق بیافتد. علل و دلایل زایمان زودرس بطور کامل شناخته نشده اند(20).آنچه ما می دانیم این است که حدود نیمی از زایمانهای زودرس بدون هیچ دلیل شناخته شده ای و در زنانی که کاملا سالم و بدون مشکل هستند ایجاد می شود. به هر حال برخی از موارد هستند که می توانند شانس ابتلا به این مشکل را بیشتر کنند(15). نکته قابل توجه این است که میان زایمان زودرس (Preterm labor) و تولد زودرس (Preterm birth or delivery) تفاوت وجود دارد . در زایمان زودرس مکانیسم زایمان رخ داده است ولی در تولد زودرس ممکن است حاملگی بدون وقوع مکانیسم زایمان خاتمه یابد (نظیر سزارین در دکولمان جفت یا در بیماریها بدون شروع علایم و نشانه های زایمان). بر همین اساس تولدهای زودرس به دو نوع خودبخودی) spontanous ( و التزامی( indicated) تقسیم می شود. حدود 75 درصد موارد تولدهای زودرس از نوع خودبخودی است و در اثر زایمان زودرس با یا بدون PROM (واختلالات وابسته نظیرآمینونیت) و بی کفایتی سرویکس می باشد(11). زایمان زودرس ممکن است به صورت خود بخودی و یا در نتیجه مداخلات پزشکی اتفاق افتد. علل خود بخودی اغلب در دوقلویی ، جفت سرراهی ، جدا شدن زودرس او همراه است. وقتی سیستم دفاعی بدن که رل اصلی در پیشگیری از مشکلات و بیماریهای مختلف به عهده دارد تکامل کافی نیافته باشد یک معده و روده نارس نیز با مشکلات مختلف غذایی همراه است و کودک مستعد ابتلا به بیماریهای عفونی می شود. کودکان نارس حتی در معرض ابتلا به مشکلات بینایی و شنوایی نیز قرار دارند. به علت نزدیکی زیاد عروق خونی به سطح پوست و وجود میزان کمتر چربی در پوست ، رنگ این کودکان قرمزتر از کودکان کامل است. به علت نبودن چربی کافی زیر پوستی ، این کودکان اغلب دچار مشکلاتی در گرم نگه داشتن بدنشان می شوند. به علاوه تحت ایجاد برخی مشکلات غیر طبیعی، این کودکان اغلب به طریق سزارین متولد می شوند بنابراین بر اساس مطالب مذکور کلیه مادران باید از ایجاد زایمان زودرس پیشگیری کنند(15). 2 درصد کل زایمانها زیر 32 هفته بارداری رخ می دهد. با تجهیزات فعلی در دسترس، نتایج بارداری در سنین 37-32 هفته بارداری بی نهایت خوب است و مرگ و میر نوزادی بعد از 32 هفتگی بسیار کمتر است. به همین سبب اجازه زایمان داده می شود(4). معیارهای زایمان زودرس عبارتند از : 4- سن حاملگی: بیش از 20 هفته و کمتر از 37 هفته کامل باشد. 5- انقباضات رحمی : حداقل 3 انقباض در 30 دقیقه باید رخ دهد. مدت زمان انقباض باید 30 ثانیه یا بیشتر باشد. (بر طبق نظر کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا (1997)، انقباضات با تفاوت 4 عدد در 20 دقیقه یا 8 عدد در 60 دقیقه به عنوان معیار در نظر گرفته می شود) 6- دیلاتاسیون سرویکس: سرویکس باید 1 سانتیمتر یا بیشتر متسع شود وافاسمان سرویکس 80 درصد یا بیشتر باشد یا در طی 60-30 دقیقه در دیلاتاسیون و افاسمان سرویکس باید تغییری ایجاد شده باشد(20)(دنفورث : دیلاتاسیون حداقل 2 سانتیمتر در زنان نولی پار و حداقل 3 سانتیمتر در زنان مولتی پار)(1). علل و عوامل خطر زایمان زودرس: زایمان در شرایط متعددی فیزیکی در دوران حاملگی می تواند در شروع لیبر خودبخود موثر باشد و این اعتقاد می تواند سبب کاهش فعالیت فیزیکی در دوران حاملگی به منظور به تأخیر انداختن شروع لیبر شود" (38). به عقیده لیفرمن و همکارانش (2003) نیز فعالیتهای فیزیکی تفریحی سبب افزایش احتمال زایمان زودرس نمی شوند و کسانی که در حاملگی به فعالیتهای فیزیکی خود ادامه می دهند از نظر پره ترم لیبر تفاوت آماری معنی داری با کسانی که این فعالیتهایشان را در حاملگی محدود می کنند ندارند(31) . به نظر بارنز وهمکارانش (1991) نیز زایمان زودرس و وزن کم تولد در خانمهای حامله شاغل و خانه دار یکسان است وتنها در بعضی از گروههای خاص زنان ، ایستادن طولانی بر چنین پیامدهای حاملگی می تواند تأثیر منفی گذارد (24) . داون و همکارانش (1998) در مطالعات خود بدین نتیجه رسیدند که بین فعالیتهای فیزیکی روزمره و زایمان زودرس ارتباط آماری معنی داری وجود دارد به طوریکه بالا رفتن از پله (حداقل 10 بار در روز ) و قدم زدن هدفمند (حداقل 4 روز در هفته ) احتمال خطر زایمان زودرس را افزایش می دهند اما بین فعالیتهای فیزیکی شغلی و زایمان زودرس ارتباط معنی داری وجود ندارد . به علاوه فعالیتهای فیزیکی تفریحی بر روی زایمان زودرس اثر حفاظتی و پیشگیرانه دارند (28). پمپی و همکارانش (2006) نیز همانند داون معتقدند که فعالیتهای شغلی خطر زایمان زودرس را افزایش نمی دهند (41) . اما بر خلاف نظر داون وپمپی محققین بسیار زیادی در مطالعات خود به رابطه معنی دار فعالیتهای فیزیکی شغلی و زایمان زودرس پی برده اند که سارل (2004) ، لیندا (2001) ، کالوین(2003) و گری(2003) از این جمله اند (37و22و25و30). لومبرز و همکارانش (2002) نیز معتقدند که انجام فعالیتهای متوسط در حاملگی هم برای مادر و هم برای جنین مفید است اما در مورد فعالیتهای شدید ، علیرغم اینکه ادامه آنها در حاملگی برای آنانکه قبل از حاملگی این فعالیتها را انجام می داده اند خطری ندارد ولی بهتر است زنان حامله به منظور اجتناب از صدمات فیزیکی احتمالی ، از انجام آنها در حاملگی اجتناب کنند(34). با توجه به مسائل فوق الذکر و نامشخص بودن تأثیر فعالیت فیزیکی برزایمان زودرس و اینکه پیشگیری از زایمان زودرس جزء اولویتهای مراقبتهای بهداشتی در آمده است ونظر به اینکه تاکنون هیچ مطالعه ای در این رابطه درایران انجام نشده است ، برآن شدیم تا ارتباط فعالیت فیزیکی با زایمان زودرس را دربیمارستان ایزدی شهر قم در نیمه دوم سال 88-87 بررسی کنیم تا شاید بدین طریق بتوانیم گامی مثبت درجهت پیشگیری از زایمان زودرس برداریم . ممکن است به صورت زودرس اتفاق بیافتد. علل و دلایل زایمان زودرس بطور کامل شناخته نشده اند(20).آنچه ما می دانیم این است که حدود نیمی از زایمانهای زودرس بدون هیچ دلیل شناخته شده ای و در زنانی که کاملا سالم و بدون مشکل هستند ایجاد می شود. به هر حال برخی از موارد هستند که می توانند شانس ابتلا به این مشکل را بیشتر کنند(15). نکته قابل توجه این است که میان زایمان زودرس (Preterm labor) و تولد زودرس (Preterm birth or delivery) تفاوت وجود دارد . در زایمان زودرس مکانیسم زایمان رخ داده است ولی در تولد زودرس ممکن است حاملگی بدون وقوع مکانیسم زایمان خاتمه یابد (نظیر سزارین در دکولمان جفت یا در بیماریها بدون شروع علایم و نشانه های زایمان). بر همین اساس تولدهای زودرس به دو نوع خودبخودی) spontanous ( و التزامی( indicated) تقسیم می شود. حدود 75 درصد موارد تولدهای زودرس از نوع خودبخودی است و در اثر زایمان زودرس با یا بدون PROM (واختجفت ، پلی هیدرآمنیوس یا بی کفایتی گردن رحم اتفاق می افتد. حالت دوم ( زایمان زودرس در اثر مداخلات پزشکی) موقعی پیش می آید که به دلایل خاصی از قبیل تأخیر رشد داخل رحمی ، بیماری قلبی عروقی و پره اکلامپسی رو به وخامت، زایمان زودتر از موعد القاء می گردد. در بیماری که سابقه زایمان زودرس در حاملگی قبلی داشته احتمال عود این عارضه 30-20 درصد است. در 50 درصد از بیمارانی که زایمان زودرس دارند هیچگونه عامل خطرزایی برای ایجاد زایمان زودرس یافت نمی شود. میز و همکاران (1998- 1995) علل زایمان قبل از 37 هفتگی را در بررسی آماری حاملگیهای تک قلو مورد بررسی قرار داده و چنین بیان کردند که عامل تقریبا 28 درصد از زایمانهای پره ترم ، عواملی نظیر پره اکلامپسی ، دیسترس جنینی ، محدودیت رشد جنین ، دکولمان جفت و مرگ جنین می باشد. 72 درصد باقیمانده ناشی از زایمان خود بخود پره ترم (با یا بدون پارگی پرده ها) بودند. زنان دارای جفت سرراهی و حاملگی چند قلو ( که هر دو بطور شایع با زایمان پره ترم ارتباط دارند ) از این بررسی کنار گذاشته بودند. مهمترین عوامل خطرساز زایمان زودرس عبارتند از : 1) عوامل موجود در سابقه مادرکه شامل موارد زیر است : الف: عوامل مربوط به شیوه زندگی : وضعیت اقتصادی - اجتماعی پایین ، تحصیلات کم ، درآمد کم ، بی اشتهایی ، فقر تغذیه ای وکمبود ویتامین c (13)، رژیم غذایی بد ، افزایش وزن کم مادر در دوران حاملگی ، کوتاهی قد ، عوامل شغلی و استرسهای روانی مادر ، وزن کمتر از 5/45 کیلوگرم (15). ب: نژاد و عوامل ژنتیک : در زنان نژاد آمریکایی – افریقایی، زایمان به طور متوسط یک هفته زودتر از زنان آمریکایی سفید پوست اتفاق می افتد(18) .شیوع زایمان زودرس در زنان سیاه پوست تقریباً 2/16 درصد در مقایسه با 7/7 درصد در زنان سفید پوست آمریکایی است. همچنین به علت ماهیت راجعه زایمان پره ترم و میزان شیوع متفاوت آن در میان نژادها ، عوامل ژنتیک در بروز زایمان زودرس مؤثر دانسته شده است. ژن مربوط به ریلاکسین دسیدوا یکی از ژنهای مطرح شده در این زمینه است (13). ج: سن مادر : مادران دو انتهای سن باروری (سن کمتر از 16 سال و بیشتر از 40 سال) و خانم های اول زایی که سنشان بیش از 30 سال است بیشتر در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند. د: سابقه تولد پیش از موعد قبلی : سابقه یکبار زایمان زودرس ، احتمال زایمان زودرس بعدی را 3 برابر می کند و تقریباً در یک سوم زنانی که سابقه 2 بار زایمان زودرس دارند زایمان زودرس بعدی رخ می دهد(6 برابر)(18). طبق مطالعه Bloom و همکارانش(2001) اکثر زایمانهای پره ترم راجعه (70 درصد) در محدوده 2 هفته ای زایمان پره ترم قبلی رخ می دهند. نکته مهم این است که علل زایمان پره ترم قبلی ( یعنی لیبر پره ترم همراه با پرده های سالم یا پارگی پره ترم پرده ها) نیز مجدداً عود کرده بود. اگر چه زنان دارای سابقه زایمان پره ترم به طور بارز در معرض خطر عود هستند، این زنان فقط 10 درصد کل مواد زایمانهای پره ترم را تشکیل می دهند. به عبارت دیگر 90 درصد زایمانهای پره ترم در بیمارستان پارکلند ، بر اساس سابقه زایمان پره ترم قابل پیش بینی نیستند(13). ه : خستگی ، کار و فعالیتهایی که از نظر جسمانی طاقت فرسا هستند و یا کارهایی که پراسترس و هیجان برانگیز هستند خطر زایمان زودرس را افزایش می دهند. استرس روانی و فیزیکی به ندرت به طور رسمی مورد بررسی قرار گرفته است اما از نظر ادراکی چنین به نطر می رسد که ممکن است حائز اهمیت باشد.گفته شده است که هم استرس و هم میزان زیاد کورتیزول سرم مادر با زایمان پره ترم خود بخود ارتباط دارند. Neggers و همکاران (2004) در زنانی که در اثر سوء استفاده فیزیکی آسیب دیده بودند ارتباط قابل توجهی را بین وزن کم هنگام تولد و زایمان پره ترم نشان دادند با این وجود ، Mc collum و همکاران (2003) گزارش کردند که افسردگی مادر با زایمان قبل از هفته 35 ارتباطی نداشته است(13). و: سوءاستفاده های دارویی مانند سیگار کشیدن ( بیش از 10 عدد در روز ) ، مصرف کوکایین یا الکل. در مورد استعمال بین دخانیات و محدودیت رشد جنینی هیچگونه ابهامی وجود ندارد.Berns (2002) در مطالعه خود بدین نتیجه رسید که 20 درصد از نوزادان دارای وزن کم هنگام تولد ، 8 درصد از زایمانهای پره ترم و 5 درصد از مرگهای پری ناتال ، ناشی از استعمال دخانیات بودند استعمال دخانیات با افزایش خطر پارگی پیش از موعد و پره ترم پرده ها ( 5-2 برابر ) افزایش خطر زایمان پره ترم ( 2-2/1 برابر ) و افزایش خطر محدودیت رشد جنین(5/3-5/1برابر) همراه بوده است(13). ز: سابقه سقط یا فاصله گذاری بین حاملگیها کمتر از 3 سال. ح: فعالیت جنسی وارگاسم نیز موجب انقباضات رحمی می شوند لذا در مطالعات به عنوان علل احتمالی زایمان زودرس مطرح شده اند، هر چند که این اثر در برخی تحقیقات رد شده است. بطور کلی در بارداریهای طبیعی ، مقاربت منجر به زایمان زودرس نمی شود اما در حاملگیهای پر خطر از نظر زایمان زودرس و پارگی زودرس پرده ها بهتر است فعالیت جنسی محدود شود. 2) عفونت مایع آمینون و کوریو آمینونیت : عفونت کوریوآمینون که در اثر میکروارگانیسمهای مختلف بوجود می آید بعنوان توجیه احتمالی برای بسیاری از علل پارگی پرده ها و یا زایمان پره ترم که قبلاً توجیه ناپذیر بودند در نظر گرفته می شود. در زایمان پره ترم ، باکتریهای بیماری زا به طور معمول در آمینوسنتز شکمی تقریباً 20 درصد از زنان یافت می شود در حالیکه هیچگونه مدرکی از عفونت بالینی آشکار وجود ندارد و پرده های جنین نیز سالم هستند. گیر و همکاران (1994) دریافتند که اشرشیاکولی ممکن است از پرده های کوریوآمینون سالم نفوذ کند. بنابراین وجود پرده های جنینی سالم در سرویکس الزاماً نمی تواند به عنوان سدی در مقابل تهاجم صعودی باکتریها به مایع آمینون عمل کند(20و18). cox و همکاران(1993) دریافتند که شبکه سینوکینی مربوط به ایمنی سلولی ممکن است در داخل بافت دسیروایی که در جلوی پرده های جنینی قرار دارد فعال شود. در این طرح محصولات باکتریایی مانند اندوتوکسین ، مونوسیتهای دسیروایی را برای ساخت سیتوکینها تحریک می کنند. سیتوکینها نیز سبب تحریک اسید آراشیدونیک و در نتیجه سبب تولید پروستاگلندینهای F2 بصورت پاراکرین عمل می کنند و میومتر مجاور را برای انقباض تحریک می نمایند(13). 3) پارگی پره ترم پرده ها: در سال 1950 نوعی واکنش التهابی شدید در محل پارگی پره ترم پرده ها مورد توجه قرار گرفت . این مسئله نشان دهنده این بود که میکروارگانیسمهایی که به پرده های جنینی دسترسی پیدا می کنند ممکن است قادر به پارگی پرده ها ، عفونت کوریون و آمینون و نیز عفونت مایع آمینون باشند . 4) سوابق طبی مشکل ساز : ختم انتخابی حاملگی قبلی (به ویژه بعد از هفته 12) بی کفایتی دهانه رحم (نارسایی سرویکس) را افزایش می دهد. نارسایی سرویکس در مراحل اولیه باعث ختم بدون درد حاملگی می شود( این مسأله ممکن است ناشی از قرار گرفتن پرده های جنینی در معرض فلور میکروبی واژن و شروع یک عفونت باشد).آنومالیهای دستگاه تناسلی نظیر رحم دو شاخ ، سپتوم دار یا تک شاخ و نارسایی مادرزادی سرویکس همراه با افزایش شیوع زایمان زودرس هستند(در رحم دوشاخ میزان بروز زایمان زودرس ممکن است تا 80 درصد باشد). قرار گرفتن در معرض DES ( دی اتیل استیل بسترول) در دوران زندگی داخل رحمی موجب افزایش آنومالی رحم یا سرویکس مانند رحم T شکل می شود. 5) عوارض دوران بارداری: که بیمار را در معرض زایمان زودرس قرار می دهد، عبارتند از: الف- عفونت سیستم ادراری فوقانی( باکتریوری بی علامت ، پیلونفریت) : احتمال زایمان پیش از موعد در بیماران مبتلا به باکتریوری بی علامت حدوداً 2 برابر کسانی است که در ادرارشان باکتری وجود ندارد. پیلونفریت حاد درمان نشده نیز در 30 درصد موارد می تواند باعث زایمان زودرس شود. ب- بیماریهای مادر (نظیر افزایش فشار خون ، پره اکلامپسی و اکلامپسی ، آسم ، هیپرتیروئیدی ، بیماریهای قلبی ، کلیوی ، اعتیاد به مواد مخدر ، کلستاز و آنمی با هموگلوبین کمتر از 9 گرم در دسی لیتر) ج- شرایطی که موجب اتساع بیش از حد رحم می شوند مانند: حاملگی چند قلو( در دوقلویی احتمال زایمان زودرس 50 درصد است) ، پلی هیدرآمینوس به دلیل آنومالیهای شدید جنینی ، دیابت ، ناسازگاری RH . د- خونریزیهای قبل از زایمان مانند: کنده شدن زودرس جفت ( کنده شدن ناگهانی جفت سبب افزایش تحریک پذیری و انقباضات رحم می شود).برخی تحقیقات نشان داده اند که جفت سر راهی نیز می تواند رحم را مستعد انقباضات زودرس نماید. ه- مرگ جنین و- جراحیهای شکمی مادر و یا سپسیس عمومی : انجام اعمال جراحی خصوصاً در نزدیکی رحم مانند آپاندکتومی و یا در محل آدنکس ها باعث افزایش خطر تحریک پذیری رحم و ایجاد انقباضات رحمی می شود. ز- عفونتهای دستگاه تناسلی : ارگانیسمهای زیادی در ایجاد زایمان زودرس نقش دارند که از میان آنها نقش تروپونماپالیدوم به خوبی شناخته شده است . در بیماران مبتلا به سیفلیس اولیه یا ثانویه میزان زایمان زودرس 50 درصد می باشد. برطبق گزارشات احتمالاً عفونت کلامیدیاتراکوماتیس واسترپتوکوک گروه B زمانی منجر به زایمان زودرس می شوند که همراه با پارگی زودرس پرده های جنینی باشند. اگر چه کلامیدیاتراکوماتیس شایعترین پاتوژن باکتریایی منتقل شونده از راه جنسی در ایالات متحده است ، تأثیر احتمالی عفونت سرویکس با این ارگانیسم بر روی زایمان پره ترم روشن نیست . واژینوز باکتریایی نیز با زایمان پره ترم خودبخود ، پارگی پره ترم پرده ها ، عفونت کوریون و آمینون و نیز عفونت مایع آمینون همراه بوده است. واژنیوز باکتریایی ممکن است از طریق مکانیسمی مشابه با مکانیسم مطرح شده برای عفونت مایع آمینون سبب تسریع لیبر پره ترم شود. چنین به نظر می رسد که عوامل محیطی در ایجاد واژنیوز باکتریایی اهمیت دارند. مواجهه با استرسهای مزمن ، تفاوتهای نژادی و دوش واژنیال مکرر یا اخیر همگی با افزایش احتمال واژنیوز همراه بوده اند.در مورد تریکومونا ، خطر وزن کم زمان تولد،زایمان پره ترم و خطر مرگ پری ناتال افزایش می یابد. ramsey و همکاران(2003) در بررسی 3160 زن بدون علامت دریافتند که رنگ آمیزی گرم اسمیر واژن در اواسط حاملگی همراه با افزایش نسبت سلولهای پلی مورفونوکلوئر به سلولهای اپی تلیال ، پیش گویی کننده زایمان پره ترم قبل از هفته 35 است.koud ton و همکاران(2003) گزارش کردندکه در زنان غیر حامله ای که در بین دو حاملگی دچار اندومتریت مزمن می شوند در حاملگی بعدی با احتمال 5/2 برابر دچار زایمان پره ترم می شوند(13). مطالعات قدیمی حاکی از ارتباط بین نیسریاگنوره و زایمان زودرس می باشند(2). ح- دیلاتاسیون زودرس سرویکس در سه ماهه دوم یا مرگ جنین در سه ماهه دوم منجر به افزایش خطر زایمان پره ترم می شود(20و18). دیلاتاسیون بدون علامت سرویکس بعد از اواسط حاملگی ، به عنوان یکی از عوامل خطر زایمان زودرس مورد توجه قرار کرفته است اما برخی از پزشکان ، دیلاتاسیون سرویکس را به عنوان نوعی واریانت آناتومیک طبیعی در نظر می گیرند(به ویژه در زنان پاروس). با وجود این مطالعات اخیر نشان داده اند که پاریته به تنهایی برای توجیه دیلاتاسیون سرویکس در ابتدای سه ماهه سوم کافی نیست. اگر چه در زنانی که در سه ماهه سوم دچار دیلاتاسیون و افاسمان سرویکس می شوند خطر زایمان پره ترم افزایش می یابد، بهبود پیامد حاملگی در اثر تشخیص این مسئله به اثبات نرسیده است و طی مطالعات انجام شده مشخص شد که معاینات پره ناتال سرویکس نه سودمند هستند نه مضر(13). عوامل خطر: الف)کوتاه شدن سرویکس: بررسی سونوگرافیک با پروب واژینال در طی دهه گذشته بطور گسترده مورد ارزیابی قرار گرفته است. Iams و همکاران(1996) در مطالعه بر روی 2915 زن که در معرض خطر زایمان پره ترم نبودند با اندازه گیری طول سرویکس در حوالی هفته 24 و هفته28 حاملگی مشاهده کردند که میانگین طول سرویکس در هفته 24 حدود 35 میلیمتر بود و در زنانی که طول سرویکس آنان بطور پیشرونده ای کوتاهتر شده بود افزایش میزان زایمان پره ترم دیده شد. Yost و همکاران (2004) نیز دریافتند که شناسایی دیلاتاسیون 4-2 سانتیمتری در سونوگرافی سرویکس درسه ماهه دوم ، به طور مستقلی پیشگویی کننده افزایش زایمان قبل از هفته 35 است. در حال حاضر ، سونوگرافی روتین سرویکس ، هیچ نقشی در غربالگری زنان حامله طبیعی ندارد. کارایی سرکلاژ در زنانی که طول سرویکس آنان کوتاه شده است مشخص نیست(13). ب) فیبرونکتین جنینی: فیبرونکتین، گلیکوپروتئینی است که در سلولهای مختلفی من جمله سلولهای کبدی ، فیبروبلاستها و سلولهای اندوتلیال و آمنیون جنین تولید می شود. غلظت فیبرونکتین در خون مادر و مایع آمینون زیاد است و به همین دلیل به نظر می رسد این ماده در حفظ چسبندگی جفت به دسیدوا دخالت دارد. فیبرونکتین جنینی با استفاده از روش Eliza اندازه گیری می شود و مقادیر بیش از 50 نانوگرم در میلی لیتر به عنوان نتیجه مثبت در نظر گرفته می شود. نتایج مطالعات مختلف حاکی از این است که نتیجه مثبت فیبرونکتین ممکن است مطرح کننده عفونت باشد. Swamy و همکاران (2001) دریافتند که نتیجه مثبت سنجش فیبرونکتین در هفته های 22 تا 34 با ارزش پیشگویی مثبت 30 درصد برای زایمان در عرض 1 هفته و ارزش مثبت 40 درصد برای زایمان در عرض 2 هفته همراه بوده است(13). ج- استریول بزاق: goodwin و همکاران (1996) و hein و همکاران (1999) گزارش کردند که بین افزایش غلظت استریول بزاق مادر و زایمان پره ترم بعدی ارتباط وجود دارد اما این مسئله نیاز به بررسیهای بیشتری دارد (13) د- بیماریهای پریودونتال: باکتریهای دهان به ویژه فوزوباکتریوم نوکلئوم و کاپنوسیتوفاگا با عفونت دستگاه تناسلی فوقانی زنان حامله در ارتباط بوده اند. طی مطالعات مختلف مشخص شده که در تمام دوران حاملگی ، بیماری پریودونتال با افزایش زایمان پره ترم همراه بوده است(13). ه- علایم و نشانه ها : علاوه بر انقباضات دردناک یا بدون درد رحم ، علائمی مانند احساس فشار در لگن ، کرامپهای شبیه قاعدگی، ترشح آبکی از واژن و احساس درد در قسمت تحتانی کمر به طور تجربی با زایمان قریب الوقوع همراه بوده اند. برخی از محققان (نه همه آنان) به اهمیت این نشانه ها و علایم به عنوان منادی لیبر تاکید کرده اند(13). فعالیت فیزیکی کار و فعالیتهایی که از نظر جسمانی طاقت فرسا هستند و یا کارهایی که پراسترس و هیجان برانگیز هستند خطر زایمان زودرس را افزایش می دهند. از نظر استرس روحی، مشاغل به سه دسته تقسیم می شوند: a: مشاغل پر خطر: مشاغل در ارتباط با استرس شامل مشاغل دفتری - خرید و فروش - کارهای تولیدی - پرستاری و پزشکی. b: مشاغل با خطر متوسط : شامل مشاغل فنی و حرفه ای c: مشاغل با خطر کم : شامل خانه داری- مشاغل مرتبط با کشاورزی و ماهیگیری. اگر چه این مشاغل از نظر روحی ممکن است کم خطر باشند اما از نظر جسمانی ممکن است پرخطر به حساب آیند(18). تأثیر کارکردن بر زایمان پیش از موعد ، همچنان مورد بحث است. کار فیزیکی پرزحمت و طولانی مدت ظاهراً بطور مستقل سبب افزایش خطر تولد نوزادان زودرس می شود و یکی از عوامل بالقوه قابل اصلاح است(2).در حالت طبیعی ، در صورت داشتن یک بارداری بدون مشکل ، نوع کار مشکلی ایجاد نخواهد کرد ولی در پاره ای از تحقیقات ثابت شده است که کارهای پرخطر و کارهایی که مستلزم ایستادن طولانی مدت هستند با مشکلاتی چون وزن کم نوزاد ، زایمان زودرس یا سقط همراه هستند(15). Santiago و همکاران (2005) در زنان دارای سابقه زایمان پره ترم و یا در زنانی که در طی حاملگی فعلی خود خارج از خانه کار می کردند و یا کار آنان نیازمند تلاش فیزیکی بود، هیچگونه افزایشی را در میزان بروز عوامل زایمان پره ترم راجعه نشان ندادند(13). F2 بصورت پاراکرین عمل می کنند و میومتر مجاور را برای انقباض تحریک می نمایند(13). 1) پارگی پره ترم پرده ها: در سال 1950 نوعی واکنش التهابی شدید در محل پارگی پره ترم پرده ها مورد توجه قرار گرفت . این مسئله نشان دهنده این بود که میکروارگانیسمهایی که به پرده های جنینی دسترسی پیدا می کنند ممکن است قادر به پارگی پرده ها ، عفونت کوریون و آمینون و نیز عفونت مایع آمینون باشند . 2) سوابق طبی مشکل ساز : ختم انتخابی حاملگی قبلی (به ویژه بعد از هفته 12) بی کفایتی دهانه رحم (نارسایی سرویکس) را افزایش می دهد. نارسایی سرویکس در مراحل اولیه باعث ختم بدون درد حاملگی می شود( این مسأله ممکن است ناشی از قرار گرفتن پرده های جنینی در معرض فلور میکروبی واژن و شروع یک عفونت باشد).آنومالیهای دستگاه تناسلی نظیر رحم دو شاخ ، سپتوم دار یا تک شاخ و نارسایی مادرزادی سرویکس همراه با افزایش شیوع زایمان زودرس هستند(در رحم دوشاخ میزان بروز زایمان زودرس ممکن است تا 80 درصد باشد). قرار گرفتن در معرض DES ( دی اتیل استیل بسترول) در دوران زندگی داخل رحمی موجب افزایش آنومالی رحم یا سرویکس مانند رحم T شکل می شود. 3) عوارض دوران بارداری: که بیمار را در معرض زایمان زودرس قرار می دهد، عبارتند از: الف- عفونت سیستم ادراری فوقانی( باکتریوری بی علامت ، پیلونفریت) : احتمال زایمان پیش از موعد در بیماران مبتلا به باکتریوری بی علامت حدوداً 2 برابر کسانی است که در ادرارشان باکتری وجود ندارد. پیلونفریت حاد درمان نشده نیز در 30 درصد موارد می تواند باعث زایمان زودرس شود. ب- بیماریهای مادر (نظیر افزایش فشار خون ، پره اکلامپسی و اکلامپسی ، آسم ، هیپرتیروئیدی ، بیماریهای قلبی ، کلیوی ، اعتیاد به مواد مخدر ، کلستاز و آنمی با هموگلوبین کمتر از 9 گرم در دسی لیتر) ج- شرایطی که موجب اتساع بیش از حد رحم می شوند مانند: حاملگی چند قلو( در دوقلویی احتمال زایمان زودرس 50 درصد است) ، پلی هیدرآمینوس به دلیل آنومالیهای شدید جنینی ، دیابت ، ناسازگاری RH . د- خونریزیهای قبل از زایمان مانند: کنده شدن زودرس جفت ( کنده شدن ناگهانی جفت سبب افزایش تحریک پذیری و انقباضات رحم می شود).برخی تحقیقات نشان داده اند که جفت سر راهی نیز می تواند رحم را مستعد انقباضات زودرس نماید. ه- مرگ جنین و- جراحیهای شکمی مادر و یا سپسیس عمومی : انجام اعمال جراحی خصوصاً در نزدیکی رحم مانند آپاندکتومی و یا در محل آدنکس ها باعث افزایش خطر تحریک پذیری رحم و ایجاد انقباضات رحمی می شود. ز- عفونتهای دستگاه تناسلی : ارگانیسمهای زیادی در ایجاد زایمان زودرس نقش دارند که از میان آنها نقش تروپونماپالیدوم به خوبی شناخته شده است . در بیماران مبتلا به سیفلیس اولیه یا ثانویه میزان زایمان زودرس 50 درصد می باشد. برطبق گزارشات احتمالاً عفونت کلامیدیاتراکوماتیس واسترپتوکوک گروه B زمانی منجر به زایمان زودرس می شوند که همراه با پارگی زودرس پرده های جنینی باشند. اگر چه کلامیدیاتراکوماتیس شایعترین پاتوژن باکتریایی منتقل شونده از راه جنسی در ایالات متحده است ، تأثیر احتمالی عفونت سرویکس با این ارگانیسم بر روی زایمان پره ترم روشن نیست . واژینوز باکتریایی نیز با زایمان پره ترم خودبخود ، پارگی پره ترم پرده ها ، عفونت کوریون و آمینون و نیز عفونت مایع آمینون همراه بوده است. واژنیوز باکتریایی ممکن است از طریق مکانیسمی مشابه با مکانیسم مطرح شده برای عفونت مایع آمینون سبب تسریع لیبر پره ترم شود. چنین به نظر می رسد که عوامل محیطی در ایجاد واژنیوز باکتریایی اهمیت دارند. مواجهه با استرسهای مزمن ، تفاوتهای نژادی و دوش واژنیال مکرر یا اخیر همگی با افزایش احتمال واژنیوز همراه بوده اند.در مورد تریکومونا ، خطر وزن کم زمان تولد،زایمان پره ترم و خطر مرگ پری ناتال افزایش می یابد. ramsey و همکاران(2003) در بررسی 3160 زن بدون علامت دریافتند که رنگ آمیزی گرم اسمیر واژن در اواسط حاملگی همراه با افزایش نسبت سلولهای پلی مورفونوکلوئر به سلولهای اپی تلیال ، پیش گویی کننده زایمان پره ترم قبل از هفته 35 است.koud ton و همکاران(2003) گزارش کردندکه در زنان غیر حامله ای که در بین دو حاملگی دچار اندومتریت مزمن می شوند در حاملگی بعدی با احتمال 5/2 برابر دچار زایمان پره ترم می شوند(13). مطالعات قدیمی حاکی از ارتباط بین نیسریاگنوره و زایمان زودرس می باشند(2). ح- دیلاتاسیون زودرس سرویکس در سه ماهه دوم یا مرگ جنین در سه ماهه دوم منجر به افزایش خطر زایمان پره ترم می شود(20و18). دیلاتاسیون بدون علامت سرویکس بعد از اواسط حاملگی ، به عنوان یکی از عوامل خطر زایمان زودرس مورد توجه قرار کرفته است اما برخی از پزشکان ، دیلاتاسیون سرویکس را به عنوان نوعی واریانت آناتومیک طبیعی در نظر می گیرند(به ویژه در زنان پاروس). با وجود این مطالعات اخیر نشان داده اند که پاریته به تنهایی برای توجیه دیلاتاسیون سرویکس در ابتدای سه ماهه سوم کافی نیست. اگر چه در زنانی که در سه ماهه سوم دچار دیلاتاسیون و افاسمان سرویکس می شوند خطر زایمان پره ترم افزایش می یابد، بهبود پیامد حاملگی در اثر تشخیص این مسئله به اثبات نرسیده است و طی مطالعات انجام شده مشخص شد که معاینات پره ناتال سرویکس نه سودمند هستند نه مضر(13). عوامل خطر: الف)کوتاه شدن سرویکس: بررسی سونوگرافیک با پروب واژینال در طی دهه گذشته بطور گسترده مورد ارزیابی قرار گرفته است. Iams و همکاران(1996) در مطالعه بر روی 2915 زن که در معرض خطر زایمان پره ترم نبودند با اندازه گیری طول سرویکس در حوالی هفته 24 و هفته28 حاملگی مشاهده کردند که میانگین طول سرویکس در هفته 24 حدود 35 میلیمتر بود و در زنانی که طول سرویکس آنان بطور پیشرونده ای کوتاهتر شده بود افزایش میزان زایمان پره ترم دیده شد. Yost و همکاران (2004) نیز دریافتند که شناسایی دیلاتاسیون 4-2 سانتیمتری در سونوگرافی سرویکس درسه ماهه دوم ، به طور مستقلی پیشگویی کننده افزایش زایمان قبل از هفته 35 است. در حال حاضر ، سونوگرافی روتین سرویکس ، هیچ نقشی در غربالگری زنان حامله طبیعی ندارد. کارایی سرکلاژ در زنانی که طول سرویکس آنان کوتاه شده است مشخص نیست(13). ب) فیبرونکتین جنینی: فیبرونکتین، گلیکوپروتئینی است که در سلولهای مختلفی من جمله سلولهای کبدی ، فیبروبلاستها و سلولهای اندوتلیال و آمنیون جنین تولید می شود. غلظت فیبرونکتین در خون مادر و مایع آمینون زیاد است و به همین دلیل به نظر می رسد این ماده در حفظ چسبندگی جفت به دسیدوا دخالت دارد. فیبرونکتین جنینی با استفاده از روش Eliza اندازه گیری می شود و مقادیر بیش از 50 نانوگرم در میلی لیتر به عنوان نتیجه مثبت در نظر گرفته می شود. نتایج مطالعات مختلف حاکی از این است که نتیجه مثبت فیبرونکتین ممکن است مطرح کننده عفونت باشد. Swamy و همکاران (2001) دریافتند که نتیجه مثبت سنجش فیبرونکتین در هفته های 22 تا 34 با ارزش پیشگویی مثبت 30 درصد برای زایمان در عرض 1 هفته و ارزش مثبت 40 درصد برای زایمان در عرض 2 هفته همراه بوده است(13). ج- استریول بزاق: goodwin و همکاران ( 1996) و hein و همکاران (1999) گزارش کردند که بین افزایش غلظت استریول بزاق مادر و زایمان پره ترم بعدی ارتباط وجود دارد اما این مسئله نیاز به بررسیهای بیشتری دارد (13) د- بیماریهای پریودونتال: باکتریهای دهان به ویژه فوزوباکتریوم نوکلئوم و کاپنوسیتوفاگا با عفونت دستگاه تناسلی فوقانی زنان حامله در ارتباط بوده اند. طی مطالعات مختلف مشخص شده که در تمام دوران حاملگی ، بیماری پریودونتال با افزایش زایمان پره ترم همراه بوده است(13). ه- علایم و نشانه ها : علاوه بر انقباضات دردناک یا بدون درد رحم ، علائمی مانند احساس فشار در لگن ، کرامپهای شبیه قاعدگی، ترشح آبکی از واژن و احساس درد در قسمت تحتانی کمر به طور تجربی با زایمان قریب الوقوع همراه بوده اند. برخی از محققان (نه همه آنان) به اهمیت این نشانه ها و علایم به عنوان منادی لیبر تاکید کرده اند(13). فعالیت فیزیکی کار و فعالیتهایی که از نظر جسمانی طاقت فرسا هستند و یا کارهایی که پراسترس و هیجان برانگیز هستند خطر زایمان زودرس را افزایش می دهند. از نظر استرس روحی، مشاغل به سه دسته تقسیم می شوند: a: مشاغل پر خطر: مشاغل در ارتباط با استرس شامل مشاغل دفتری - خرید و فروش - کارهای تولیدی - پرستاری و پزشکی. b: مشاغل با خطر متوسط : شامل مشاغل فنی و حرفه ای c: مشاغل با خطر کم : شامل خانه داری- مشاغل مرتبط با کشاورزی و ماهیگیری. اگر چه این مشاغل از نظر روحی ممکن است کم خطر باشند اما از نظر جسمانی ممکن است پرخطر به حساب آیند(18). تأثیر کارکردن بر زایمان پیش از موعد ، همچنان مورد بحث است. کار فیزیکی پرزحمت و طولانی مدت ظاهراً بطور مستقل سبب افزایش خطر تولد نوزادان زودرس می شود و یکی طبیعی ، در صورت داشتن یک بارداری بدون مشکل ، نوع کار مشکلی ایجاد نخواهد کرد ولی در پاره ای از تحقیقات ثابت شده است که کارهای پرخطر و کارهایی که مستلزم ایستادن طولانی مدت هستند با مشکلاتی چون وزن کم نوزاد ، زایمان زودرس یا سقط همراه هستند(15). Santiago و همکاران (2005) در زنان دارای سابقه انجمن متخصصین زنان و زایمان کانادا معتقد است در صورتیکه خانم باردار به هر یک از فعالیتهای زیر مشغول باشد آن کار برای او از نظر زایمان زودرس پرخطر به حساب می آید: 1- اگر در طول روز در هر ساعت بیش از 10 بار خم و راست می شود. 2- اگر در یک دوره زمانی 8 ساعته بیش از 3 بار باید از نردبان بالا رود. 3- اگر در یک دوره زمانی ثابت بیش از 4 ساعت سرپا می ایستد. 4- اگر در هفته بیش از 40 ساعت کار می کند. 5- اگر کار پشت سر هم دارد. 6- اگر بعد از هفته 20 بارداری باز هم باید یک شیء 20 کیلوگرمی را بلند کند. 7- اگر بعد از هفته 24 بارداری باید بیش از 4 ساعت سرپا ایستاده و یک جسم بیش از 11 کیلوگرم را بلند کند. 8- اگر بعد از هفته 28 بارداری باید مرتب خم و راست شود یا از نردبان بالا رود. 9- اگر بعد از هفته 30 بارداری مجبور به بلند کردن اشیاء سنگین است. 10- اگر بعد از هفته 32 بارداری مجبور است هنوز بیش از 30 دقیقه در هر ساعت سرپا باشد(15). اگر خانم حامله شاغل در هنگام کار کردن ، راحت است و هیچ مشکلی ندارد می تواند تا آخرین هفته های حاملگی سر کار برود و بیشتر مرخصی خود را برای زمان بعد از زایمان بگذارد(17). استراحت سالهاست جهت پیشگیری و درمان زایمان زودرس ، استراحت توصیه می شود. به منظور بهبود جریان خون رحمی و کاهش صدمات مکانیکی به گردن رحم ، خانم باید فعالیت بدنی اش را کاهش دهد. به علاوه خطر عمده استراحت در بستر ، ترومبوز ورید عمقی و پوکی استخوان است و نیز مسئله اقتصادی از نظر پرداخت هزینه بستری در بیمارستان می باشد. در بعضی کلینیک ها به خانم های با سابقه زایمان زودرس و طول گردن رحم کوتاه (کمتر از 25 میلیمتر) استراحت در بستر توصیه می شود. سیستم تأیید شده کاهش فعالیت بدنی مادر ، بر اساس وجود عوامل خطر زایمان زودرس و بررسی سونوگرافی سریال طول گردن رحم به شرح زیر است: استراحت کم: - 10- 8 ساعت در شب بخوابد. - 1 ساعت صبح و 1 ساعت بعدازظهر روی پهلوی چپ روی سطح صاف دراز بکشد. - کار سبک منزل را انجام دهد ولی کارهای سنگین نظافتی و تمیز کردن کف اتاق را انجام ندهد. - به مدت کوتاه پیاده روی نماید( در صورت تمایل 2 یا 3 بلوک ). - می تواند برای خریدهای کوچک برود ، به سینما برود یا برای شام بیرون برود ( البته یکی از این موارد ). - اگر بیرون از خانه کار می کند شاید نیاز باشد ساعت کاری اش را کاهش دهد یا کار نیمه وقت بگیرد. استراحت در حد متوسط: - 10 – 8 ساعت در شب بخوابد. - بیشتر ساعات روز را استراحت نماید و تا آنجاکه ممکن است بطرف چپ دراز بکشد. - می تواند بعد از بیدارشدن از خواب به حمام برود و دوش بگیرد. - می تواند غذای ساده ای برای خودش و خانواده اش آماده نماید. - در تمیز کردن منزل ، لباس شویی و خرید از بقالی نیاز به کمک دارد. - نباید هیچگونه ورزش یا نرمشی از قبیل پیاده روی انجام دهد. - نباید بیرون از خانه کار کند. استراحت کامل: - 10 – 8 ساعت در شب بخوابد. - در تمام ساعات روز در رختخواب استراحت نماید. - می تواند بعد از بیدار شدن به حمام برود و دوش بگیرد. - از پله ها نمی تواند بالا برود. - نیاز است به او در کلیه کارهای خانه و مراقبت از خانواده کمک شود. - غذایش را در رختخواب بخورد. - تنها برای ویزیت پزشکش از خانه خارج شود. - در بیمارستان استراحت داشته باشد. بعد از هفته 24 بارداری ، اگر طول گردن رحم بیشتر از 25 میلیمتر است فعالیت بدنی مادر را محدود می کنیم ( به جز فعالیت جنسی ) و اگر طول گردن رحم کمتر از 20 میلیمتر است یا به شکل قیفی بزرگ است استراحت سطح سه ( استراحت کامل ) را باید توصیه کرد(4). استراحت در بستر به شکل گسترده ای برای زنان مبتلا به زایمان پیش از موعد تجویز شده است . داده های حاکی از اثر بخشی استراحت در بستر برای زنان مبتلا به تهدید به زایمان پیش از موعد و یا زنانی که روند زایمان پیش از موعد آنها متوقف شده است بسیار ناچیزند و یا اصولاً وجود ندارند. استراحت در بستر مستلزم صرف هزینه های قابل ملاحظه ای است که از بین آنها می توان به هزینه ایام بستری در بیمارستان ، از بین رفتن درآمدها و از دست رفتن بهره وری و قدرت تولید خانگی اشاره کرد. بنابراین نباید استراحت در بستر را به طور معمول برای زنانی که در معرض خطر زایمان یا وضع حمل پیش از موعد قرار دارند تجویز نمود(2). 3-2 پژوهشهای انجام شده در این قسمت ، پژوهشگر 10 تحقیق انجام شده در زمینه های مرتبط با موضوع مورد تحقیق خود را مرور می نماید : 1 -3-2 پژوهشهای انجام شده در داخل کشور 1- مطالعه ای تحت عنوان " ارتباط عوامل شغلی با وقوع زایمان زودرس " توسط خاکبازان و همکارانش در سال 1386 در تهران انجام شد. در این مطالعه مقطعی که با هدف تعیین ارتباط عوامل شغلی با وقوع زایمان زودرس انجام شد 464 پرستار و مامای شاغل در بیمارستانهای آموزشی دانشگاههای علوم پزشکی تهران ، شهید بهشتی و ایران به روش نمونه گیری چند مرحله ای انتخاب شدند. تجربه آخرین بارداری ضمن اشتغال به حرفه پرستاری مامایی حداکثر 5 سال قبل از شروع مطالعه که به تولد نوزاد با سن حاملگی بیش از 20 هفته منجر شده باشد به عنوان معیارهای ورود به مطالعه و عدم اطمینان از سن حاملگی ، چند قلویی و استراحت مطلق در دوران بارداری به عنوان معیارهای خروج از مطالعه در نظر گرفته شدند. داده ها از طریق پرسشنامه ای 6 قسمتی شامل مشخصات مربوط به سن بارداری ، ویژگیهای جمعیت شناختی عوامل شغلی ، فعالیت در منزل ، فعالیت فیزیکی و پیامد بارداری در آخرین حاملگی جمع آوری شد. در این مطالعه ، استرس ذهنی محیط کار، عوامل فیزیکی محیط کار، ساعات کار در هفته ، ایستادن طولانی ، فعالیت فیزیکی و نمره خستگی کار بعنوان عوامل شغلی محیط کار در نظر گرفته شدند. پس از جمع آوری اطلاعات ، تجزیه و تحلیل داده ها از طریق spss و آمار توصیفی و تحلیلی و آزمونهای تی تست ، مجذور کای و من ویتنی یو به منظور تعیین ارتباط و مقایسه متغیرهای مورد نظر در دو گروه زایمان ترم و زایمان زودرس صورت گرفت. بر اساس نتایج حاصله ، شیوع زایمان زودرس در این پژوهش 2/17 درصد بود. دو گروه مذکور از نظر میانگین سن ، تعداد بارداری ، زایمان ، سقط ، تعداد فرزندان زنده ، قد ، وزن قبل از حاملگی و سابقه کار تفاوت آماری معناداری با یکدیگر نداشتند. گروه زایمان زودرس در مقایسه با گروه زایمان ترم ، موقعیتهای نامطلوب کاری مانند کار در بخش بالینی حاد ، ایستادن بیش از 3 ساعت ، اعمال نیروی فیزیکی ، هوای بیش از حد سرد یا گرم ، محیط ناآرام با سر و صدای نسبتاً دایمی ، کنترل سمعی و بصری سیگنالها ، ساعت کار < 40 ساعت در هفته ونمره خستگی کار < 3 را با فراوانی بیشتری تجربه کرده بودند اما هیچیک از آنها ارتباط آماری معناداری را با زایمان زودرس نداشتند(7). 2- مطالعه دیگری با عنوان " بررسی رابطه فعالیت جسمی مادران شاغل و خانه دار در دوران بارداری با زایمان زودرس در مراجعین به مراکز آموزشی درمانی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی تهران" توسط برار پور در سال 1379 انجام شد. هدف از انجام این پژوهش ، تعیین ارتباط فعالیت جسمی مادران شاغل و خانه دار با زایمان زودرس بود. جهت رسیدن به این هدف ،پرسشنامه ای شامل فعالیت های انجام شده در محیط کار و منزل تهیه و به وسیله 600 خانم باردار(300 نفر شاغل و 300 نفر خانه دار) که ریسک فاکتوری برای زایمان زودرس نداشتند به روش مصاحبه تکمیل گردید. اطلاعات مربوط به زایمان نیز با مراجعه به گزارشات ثبت شده در پرونده این افراد به دست آمد. مجموعه فعالیتها برای هر فرد محاسبه شد و نهایتاً فعالیت ها به سه دسته سبک، متوسط و سنگین تقسیم شد. نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل با استفاده از آزمون و t نشان داد که مجموعاً 100 نفر (7/16%) زایمان زودرس داشتند. زایمان زودرس در شاغلین 7/20 درصد و در خانمهای خانه دار 7/12 درصد بود و در بین شاغلین، کشاورزان بیشترین درصد زایمان زودرس را داشتند(44%). نتایج نشان داد که اکثر واحدهای مورد پژوهش فعالیت جسمی متوسط داشتند (3/70) ولی بیشترین درصد زایمان زودرس (4/54%) مربوط به افرادی بود که فعالیت جسمی سنگین داشتند و زایمان زودرس در خانمهای خانه داری که فعالیت جسمی سنگین داشتند بیش از شاغلینی بوده است که فعالیت جسمی سنگین داشتند (7/66% در مقابل 1/53% ) نتایج نهایی نشان داد که اشتغال ، حجم کار روزانه و فعالیت جسمی سنگین در دوران بارداری با زایمان زودرس ارتباط مستقیم دارند(P<0/05)(6). 2-3-2 پژوهشهای انجام شده در خارج کشور 1- مطالعه ای توسط داون1 و همکارانش تحت عنوان "تاثیر فعالیت فیزیکی بر زایمان زودرس" در سال 1998 با هدف بررسی تاثیر فعالیت فیزیکی بر خطر زایمان زودرس در بین زنان سفید و سیاه کم در آمد در ماریلند انجام شد. در این مطالعه کوهورت 1247 خانم باردار در فاصله آوریل 1988 تا اکتبر 1989 وارد مطالعه شدند. پس از اعمال معیارهای خروج از مطالعه شامل: زایمان چند قلو، وزن تولد نوزاد کمتر از 500 گرم و زایمان در خارج از مراکز دانشگاهی ماریلند، نهایتا مصاحبه با 1172 نفر انجام شد. اطلاعات لازم از طریق مصاحبه حضوری و تلفنی و نیز اطلاعات موجود در مراکز مراقبت پری ناتال ماریلند جمع آوری گردید . سن حاملگی با استفاده از LMP و تخمین متخصص مامایی و در موارد اختلاف بیش از دو هفته بین دو مورد مذکور، با استفاده از سونوگرافی تعیین شد. میزان فعالیت فیزیکی با پرسش از خانم در سه حیطه فعالیتهای شغلی، فعالیت روزمره (در محل کار یا منزل) و فعالیتهای تفریحی دسته بندی شد. کلیه فعالیتهای فیزیکی مذکور در طی سه ماهه اول و دوم حاملگی مدنظر قرار گرفتند. در مورد فعالیتهای 1- Dawn شغلی : شاغل بودن ، اشتغال به کارهای شیفتی ، حمل اجسام سنگین در محل کار و تعداد ساعاتی که فرد در محل کار خود می ایستدیا راه می رود سوال شدند و سؤالات آنها از مرکز آمار ملی جوانان و نیز مطالعات دیگران (mamelle و berkowitz) گرفته شد. در مورد فعالیتهای روزمره: بالارفتن از پله، راه رفتن هدفدار (برای انجام کار خاصی) ، خوابیدن و بلند کردن اجسام سؤال شدند و در مورد فعالیتهای تفریحی : پریدن ، دویدن ، رقصیدن ، دوچرخه سواری ، شنا ، بسکتبال ، هندبال ، اسکیت ، تنیس ، سوسر ، وزنه برداری ، اسب سواری ، بدمینتون و ماهیگیری را در صورتیکه حداقل 10 روز (حدود سه بار در هفته) انجام می دادند سوال می شد. سؤالات این قسمت از مرکز آمار ملی سلامت Anderson استخراج شد. تماشای تلویزیون نیز به عنوان تنها فعالیت آرام احتمالا تأثیر گذار بر زایمان زودرس مورد بررسی قرار گرفت. نهایتا تجزیه و تحلیل داده ها با نرم افزار spss و روش های آماری دگرسیون لوجستیک و دگرسیون چندگانه نشان داد که بین فعالیتهای روزمره و زایمان زودرس ارتباط آماری معنی داری وجود دارد اما بین فعالیتهای شغلی و زایمان زودرس این ارتباط غیر معنی دار است. بعلاوه انجام فعالیتهای تفریحی اثر حفاظتی بر زایمان زودرس دارد بعبارتی سبب کاهش احتمال آن می شود.در مورد تماشای تلویزیون این ارتباط به شکل U می باشد به عبارتی در بین کسانی که به میزان کم و زیاد تلویزیون مشاهده می کنند نسبت به کسانی که به میزان متوسط تلویزیون مشاهده می کنند افزایش احتمال زایمان زودرس دیده می شود. (کم: < 15 ساعت در هفته ، متوسط: 28-15ساعت در هفته ، شدید: > 28 ساعت در هفته). بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه، از میان فعالیتهای روزمره: بالا رفتن از پله بیش از 10 بار در روز ، راه رفتن هدفدار به مدت حداقل 4 روز در هفته و بلند کردن اجسام سنگین در منزل ارتباط بیشتری با زایمان زودرس داشتند(28). 2- در یک مطالعه توسط جن لیفرمن1 و همکارانش که تحت عنوان "تأثیر فعالیت فیزیکی تفریحی منظم بر روی پیامدهای تولد" در سال 2003 در نیویورک و کلمبیاو با هدف تعیین تأثیر فعالیت فیزیکی تفریحی منظم در روی دو پیامد حاملگی شامل سن حاملگی (ترم، پره ترم و پست ترم) و وزن کم زمان تولد (LBW وVLBW) انجام شد با استفاده از اطلاعات مربوط به سال 1988 مرکز آمار ملی سلامت مادران و نوزادان، 9089 خانم باردار 49-15 ساله ای که در سال 1988 زایمان کرده بودند و تولدهای زنده و تک قلو داشتند وارد مطالعه شدندو طی مدت 17 ماه پس از زایمان پرسشنامه های مربوطه به فعالیت فیزیکی تفریحی در حاملگی را پر کردند . علاوه بر داده های مرکز آمار ملی سلامت مادران و نوزادان ، دو سوال اصلی در پرسشنامه وجود داشت: 1- آیا شما قبل از اینکه بفهمید حامله اید ورزش یا نرمش می کردید ؟ 1- Jen Liferman 2- آیا شما بعد از اینکه فهمیدید حامله اید ورزش و نرمش می کردید ؟ بدین ترتیب خانمها با دادن جواب مثبت به سوال اول در گروه "مشروط " و با دادن جواب منفی ، در گروه "غیرمشروط " قرار می گرفتند و با دادن جواب مثبت به سوال دوم در گروه "ورزشی" و در صورت دادن جواب منفی در گروه "غیرورزشی" قرار می گرفتند و بدین ترتیب 4 گروه مورد مطالعه تشکیل شد: ورزشی مشروط - ورزشی غیرمشروط - غیرورزشی مشروط -غیرورزشی غیرمشروط . نهایتا داده ها با استفاده از آمار توصیفی و رگرسیون لوجستیک چندگانه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. یافته های پژوهش نشان داد که 41% خانمها در طول دوران حاملگی به انجام فعالیتهای تفریحی ورزشی منظم می پردازند و این افراد نسبت به کسانیکه در حاملگی فعالیت تفریحی ورزشی منظم ندارند دچار عوارض بیشتری در حاملگی می شوند . بعلاوه کسانی که در دوران بارداری فعالیتهای تفریحی ورزشی خود را قطع می کنند نسبت به کسانیکه ادامه می دهند 2 برابر شانس بیشتری برای داشتن نوزاد بسیار کم وزن (VIBW) دارند . یافته ها نشان داد میزان وزن کم زمان تولد نوزاد در گروه ورزشی مشروط بطور معنی داری کمتر از گروه غیر مشروط و غیرورزشی مشروط است . بعلاوه مشخص شد که انجام فعالیتهای تفریحی ورزشی منظم در حاملگی سبب افزایش زایمان زودرس نمی شود(31) . 3- مطالعه دیگری توسط ناتان1 و همکارانش تحت عنوان "فعالیت فیزیکی وجنسی دوران حاملگی با شروع لیبر و روش زایمان در زمان نولی پارترم کم خطر ارتباطی ندارد" در سال 2007 در نیویورک نجام شد. هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین فعالیت فیزیکی و جنسی دوران حاملگی با شروع خود بخودی لیبر و یا روش زایمان بود. در این مطالعه مورد – شاهدی فعالیت فیزیکی و جنسی 330 خانم باردار از طریق پرسشنامه در 3 زمان مجزا شامل 2 روز قبل از زایمان ، 2 هفته قبل از زایمان و فاصله 24 هفتگی تا 2 هفته قبل از زایمان مورد بررسی قرار می گرفت. نمونه های مورد مطالعه در صورتی که زایمان قبلی داشته بودندو یا به دلیل هر مشکلی قبل از 40 هفتگی تحت سزارین یا اینداکشن قرار گرفته بودندو یا به دلیل مشکلات مادری و نوزادی به جای انتقال به بخش پس از زایمان در همان بخش قبل از زایمان می ماندند و یا توانایی درک سوالات پرسشنامه را نداشتند ازمطالعه خارج می شدند. نهایتا داده های این پرسشنامه مجهول الهویه از طریق آزمونهای کای اسکوئر و تی تست مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند و مشخص شد که داشتن فعالیت فیزیکی یا جنسی در هر زمانی از حاملگی (3 زمان مذکور) مستقلا با افزایش میزان لیبر خودبخود و یا کاهش میزان سزارین همراه نمی باشد . بعلاوه فعالیت فیزیکی و جنسی دوران بارداری هیچگونه ارتباطی با روش زایمان نداشت(38). 1- Nathan - مطالعه دیگری تحت عنوان " فعالیت شغلی در حاملگی ، اقدامات پیشگیرانه و خطر زایمان زودرس" توسط آگاته1 و همکاران در سال 2007 در کانادا انجام شد. هدف از این مطالعه مورد- شاهدی ، ارزیابی ارتباط بین شرایط شغلی دوران حاملگی با زایمان زودرس بود. در این مطالعه 1242 خانم بارداری که شرایط شغلی آنان طبق قوانین حاکم در دوران بارداری تغییر می کرد به عنوان گروه مورد و 4513 خانم بارداری که شرایط شغلیشان در بارداری هیچ تغییری نمی کرد به عنوان گروه شاهد انتخاب شدند. نمونه های مذکور از بین 43898 زایمان تک قلوی انجام شده در فاصله زمانی ژوئن 1997 تا مارس 1999 در کانادا انتخاب شدند. داده ها حدود یکماه پس از زایمان از طریق مصاحبه تلفنی جمع آوری شدند. در این مطالعه کسانی که کمتر از 20 ساعت در هفته کار می کردند یا از ماه اول حاملگی کمتر از 4 ماه کار کرده بودند و کسانی که بیش از یک شغل داشتند از مطالعه خارج می شدند. سوالاتی از قبیل تعداد ساعات کاری در روز و در هفته ، شیفتهای کاری ، منظم بودن برنامه کاری ، وضعیت کار کردن( نشسته، ایستاده و ...)، تلاشهای فیزیکی ( بلند کردن اجسام، فشاردادن یا کشیدن اجسام) و شرایط محیط کار(لرزش، دما، تماس با دود تنباکو) تلفنی سوال می شد و حمایتهای روانی اجتماعی محیط کار از طریق مدل karasek بررسی می شد.یافته ها نشان داد که از بین عوامل مخدوش کننده، بیشترین ارتباط بین آنومالیهای مادرزادی، هیپرتانسیون مزمن، سن مادر و حاملگیهای پرخطر قبلی با زایمان زودرس دیده شد. بین فعالیت فیزیکی ، نژاد ، مصرف کافئین و الکل و داروهای غیرمجاز در حاملگی با زایمان زودرس رابطه ای مشاهده نشد. از بین متغیرهای مربوط به شرایط شغلی، بین پوزیشنهای تقاضا( خم شده به جلو، چمباتمه، دستها رو به بالا و بالاتر از شانه) حداقل به مدت 3 ساعت در روز، لرزش کل بدن ، فشار شغلی زیاد همراه با حمایت اجتماعی کم یا متوسط با زایمان زودرس ارتباط قابل توجهی دیده شد. در زنانی که در حاملگی از اقدامات پیشگیرانه (ترک کار) استفاده کرده بودند ارتباط بین متغیرهای مذکور و زایمان زودرس ضعیف تر بود(21). 5- مطالعه دیگری توسط ماتئو2 و همکارانش تحت عنوان "خطر پره مچوریتی ، وزن کم تولد و پره اکلامپسی در ارتباط با ساعت کاری و فعالیت فیزیکی : یک مرور سیستماتیک "در سال 2007 در انگلیس (سوسامپتون ) انجام شد . در این مرور سیستماتیک که با هدف بررسی مدارک مربوط به 3 پیامد اصلی سوء حاملگی ( زایمان زودرس ، وزن کم زمان تولد و پره اکلامپسی / هیپرتانسیون حاملگی ) در ارتباط با مواجهه شایع شغلی (ساعت کار طولانی ، شیفت کاری ، بالا رفتن ، ایستادن و انجام فعالیتهای فیزیکی 1- Agathe 2-Matheou شغلی سنگین ) انجام شد، medline وEmbase از سال 1966 تا 2005 با استفاده از کلمات کلیدی مذکور مورد جستجو قرار گرفتند . نتایج حاصل از بررسی 35 مقاله مربوط به زایمان زودرس و 34 مقاله مربوط به وزن تولد و 9 مقاله مربوط به پره اکلامپسی یا هیپرتانسیون حاملگی نشان داد که فعالیت های فیزیکی شغلی تأثیر بسیار کمی روی 3 پیامد مذکور دارند و یا تأثیری ندارند . فی الحال، خودداری از ساعات کاری طولانی و ایستادن طولانی و کار فیزیکی سخت به خصوص در اواخر حاملگی عاقلانه به نظر می رسد(36) . 6- مطالعه دیگری توسط لن هاکستاد1 و همکارانش با عنوان " سطح فعالیت فیزیکی و افزایش وزن در یک کوهورت در زنان نرو‍‍ژی " در سال 2007 در نرو‍ژ انجام شد . هدف از انجام این مطالعه بررسی سطح کلی فعالیت فیزیکی در زنان باردار و ارتباط بین افزایش وزن ، فعالیت فیزیکی و ورزش در دوران بارداری بود . 467 خانم باردار نروژی وارد این مطالعه شدند و در هفته 36 حاملگی به پرسشنامه در فعالیت فیزیکی کلی پاسخ دادند . یافته ها نشان داد که 55% خانمهای باردار در طول حاملگی در وضعیت نشسته کار می کنند ، 9/52% با وسیله شخصی به محل کار می روند (رانندگی می کنند) و 39% در بارداری فعالیتهای تفریحی آرام انجام می دهند و بیش از 4 ساعت به مشاهده تلویزیون می پردازند . در ارتباط با عدم انجام فعالیت فیزیکی ورزشی در زمانهای مختلف حاملگی یافته ها نشان داد که 19% خانمها قبل از حاملگی ، 30% در سه ماهه اول ، 36% در سه ماهه دوم و 53% در سه ماهه سوم حاملگی ورزش نمی کنند و تنها 6/10% از افراد در سه ماهه سوم حاملگی به ورزش کردن خود ادامه می دهند (حداقل 4 بار در هفته). دراین مطالعه مشخص شد 39% افرادی که قبل از حاملگی BMI نرمال(26-8/19) داشتند و 51% افرادیکه قبل از حاملگی BMI بالا ( ) داشتند در دوران بارداری اضافه وزن بیش از حد دارند و کسانی که بطور منظم ورزش می کردند بطور قابل توجهی نسبت به زنان غیرفعال ، اضافه وزن کمتری در سه ماهه سوم حاملگی داشتند . نتایج کلی پژوهش نشان داد که زنان حامله فعالیت فیزیکی کلی کمی در حاملگی دارند و اضافه وزنی بیش از مقادیر توصیه شده دارند (32). 7- مطالعه دیگری تحت عنوان " استرس شغلی و زایمان زودرس " توسط کارول2و همکارانش در سال 1995 در بیرمنگهام انجام شد . هدف از این مطالعه تعیین ارتباط بین عوامل شغلی و زایمان زودرس در بین زنان سفید پوست و سیاه پوست کم درآمد بود. در این مطالعه کوهورت 943 زن سیاه پوست و 425 زن سفید پوست کم درآمد و مولتی پارکه در معرض داشتن نوزاد SGA و زایمان زودرس بودند بر اساس نمونه گیری تصادفی وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل سابقه بیش از 2 سقط خودیخود، 1- Lyn Hackstad 2- Carol سابقه مرگ جنینی یا نوزادی ، سابقه تولد پره ترم قبلی ، سابقه تولد نوزاد با وزن کمتر از 2750 گرم در زمان تولد ، قد مادر کمتر از 157 سانتیمتر ، وزن قبل از حاملگی کمتر از 50 کیلوگرم ، اولین ویزیت پره ناتال بعد از 26 هفتگی حاملگی ، هیپرتانسیون (سیستول بیش از 140 یا دیاستول بیش از 90 میلیمتر جیوه یا هردو)، استفاده فعلی از الکل یا سیگار و داشتن حاملگی چندقلو می شد. اطلاعات با استفاده از پرسشنامه در هفته 26-24 حاملگی جمع آوری شد. پرسشنامه مذکور 5 منبع خستگی شغلی را شامل وضعیت بدنی ، کار با ماشینهای صنعتی ، خستگی مفرط فیزیکی، استرس روحی محیط کار را بررسی می کرد. بطوری که به هر آیتم در صورت مثبت بودن نمره 1 و در صورت منفی بودن نمره صفر تعلق می گرفت. در نهایت داده ها با استفاده از آزمونهای کای اسکوئر ، آنالیز یکطرفه ، رگرسیون و... مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. شیوع زایمان زودرس در این مطالعه در بین زنان سیاهپوست 14% و در بین زنان سفیدپوست6/9% بود. نتایج نشان داد بین 5 منبع خستگی شغلی فوق و وضعیت شغلی ، تعداد ساعات کاری هفتگی ، نحوه و مدت زمان رفت و آمد به محل کار با زایمان زودرس رابطه ای وجود ندارد. به علاوه مشخص شد که میزان زایمان زودرس در مشاغل آرام ، فعال و ایستاده به ترتیب 5/7 ، 3/13 و 2/18 درصد بود اما این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود(26). 8- مطالعه دیگری تحت عنوان " اشتغال ، شرایط کاری و زایمان زودرس" توسط سارل1 و همکارانش در سال 2004 در فرانسه انجام شد. هدف از این مطالعه، آنالیز ارتباط بین زایمان زودرس و شرایط کاری در اروپا با استفاده از سنجش عامل مواجهه (شغل ) و نیز تعیین اینکه آیا خطرات ناشی از اشتغال به کشور محل سکونت بستگی دارد یا نه بود. در این مطالعه مورد - شاهدی تولدهای پره ترم متوالی که مادران آنها حداقل از سه ماهگی شاغل بوده اند بعنوان گروه مورد و به ازای هر 10 زایمان ترم ، یکی به عنوان گروه شاهد (کنترل) انتخاب می شد. نهایتاً 5145 تولد پره ترم و 7911 ترم وارد مطالعه شدند. یافته ها نشان داد که تنها در زنان شاغلی که بیش از 42 ساعت در هفته کار می کنند یا بیش از 6 ساعت در روز ایستاده اند یا زنانیکه رضایت کمی از شغلشان دارند خطر زایمان زودرس کمی افزایش می یابد. این افزایش خطر در کشورهایی که مراقبتهای پری ناتال به خوبی صورت نمی گیرد بیشتر است(37). 1- Sarel
سوالات پژوهش
Abstract Study of relation of physical activity and preterm birth Introduction and aim:preterm birth is the main cause of neonatal mortality and morbidity and the importancy of knowing it's causes is clear. Since , the effect of physical activity on preterm birth is unknown and prevention of preterm birth has became of priorities of health cares and the same study has not done in IRAN,yet , we decided to do this study with the aim of determining the relation between physical activity and preterm birth. Material and methods: this was a case-control study . 300 pregnant women that effered to Izadi hospital of Qom in the second half of 2008-2009 , selected through simple sampling. The data were collected by pregnancy standard physical activity questionnaire that categorises the physical activities as home activities, transport activities, work activities and fun /exercise activities . The physical activity severity calculated as MET. Finally, the data analyzed by descriptive and analytic (x2 and t test ) statistics. results: the findings didn't show any significant relation between physical activity and preterm birth but rate of preterm birth was higher in some activities such as "slowly going place","study or speaking(sitting)","dressing,bathing or feeding children(sitting)"," sitting at class or at work" and "running", respectively. In addition, in view of activity type , fun/exercise and work activities(respectively) and in view of activity severity, sedentary and moderate activities(respectively) were associated with higher rate of preterm birth. Among demographic factors, only gravidity of women was significantly associated with preterm birth. Conclusion:although, in this study , the significant relation between physical activity and preterm delivery wasn't seen , it is advised to be done another study with the further sample. Keywords: physical activity , preterm birth
تعریف واژه‌های کلیدیفعالیت فیزیکی ، زایمان زودرس
منابع و ماخذ 1- ابطحی ، حمید رضا و همکاران " خلاصه بیماریهای زنان و مامایی دنفورث " ، تهران ، نشر نور دانش ، 1384 ، فصل 10، ص 119 1- اسکات ، جیمز ، گیبز ، رونالد ، کارلان ، بت ، هانی ، آرتور " بیماریهای زنان و مامایی دنفورث " . ترجمه سبحانیان ، خسرو و ابراهیمی ، فاطمه و همکاران . تهران . انتشارات نسل فردا . 1384 جلد 1 ص 238 – 225 3- افراخته ، مریم و همکاران " بررسی شیوع زایمان زودرس و عوامل مرتبط با آن در مراجعین به بیمارستان شهداء تجریش سال 78-74 " . مجله پژوهنده ، شماره 4 ، 1378، ص 343-341 4- آقاجانی ، مولود . " پروتکل بالینی لیبر ". تهران . نشر سالمی . 1382 . ص 149 – 143 5- انوری ، حسن "فرهنگ روز سخن " ، تهران ،نشر سخن ، 1383 ، ص 874 . 6- برارپور.فروزان"بررسی رابطه فعالیت جسمی مادران شاغل و خانه دار دوران بارداری با زایمان زودرس در مراجعین به مراکز آموزشی درمانی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی تهران " .همایش ارتقاء کیفیت مهارتهای حیات بخش در مامایی . اردیبهشت 1379. 7- خاکبازان. زهره ، گرانمایه. مهرناز ، تقی زاده.جمیله ، حقانی.حمید " ارتباط عوامل شغلی با وقوع زایمان زودرس" ، مجله حیات ، 1386 ، دوره 13 ، شماره 4 ، ص 14-5 8- داورپناه. سوسن ، نیازی . کوکب ،" اپیدمیولوژی عوامل موثر در ایجاد زایمان زودرس و بررسی نتایج آن در بیمارستان امیر المومنین (ع) سمنان " ، پایان نامه دکترای عمومی ، سمنان ،1375 9- ظفرقندی.نفیسه ، ظفرقندی.آمنه شیرین ،ترکستانی.فرحناز، فلاح.نادر ،جدیدی.فاطمه "بررسی شیوع عوامل خطر در زایمان زودرس" ،مجله دانشور، شماره 53 ، 1383 ، ص29-25 10 - قره خانی . پرویز و همکاران ،" اورژانسهای زایمان و بارداری " ،تهران ، نشر نور دانش ، 1381 ، ص 216 11- قره خانی ، پرویز . ساداتیان ، سید اصغر " اصول بارداری و زایمان " . تهران . انتشارات نور دانش . 1384 . ص 270 – 266 12- کاظمی . اشرف ، احمدی. پروین ، "ارتباط فعالیت فیزیکی در بیست هفته اول بارداری و بروز فشارخون حاملگی" ، مجله دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد ، دوره9 ، شماره2 ، تابستان1386 :27-20 13- کانینگهم هوث – لونو – گلیسترپ – بلوم – ونستروم ."بارداری و زایمان ویلیامز 2005". ترجمه قاضی جهانی .بهرام. تهران – انتشارات گلبان . 1384 . جلد3. ص 1023- 998 14- لطف علیزاده . مریم و همکاران ،" بررسی میزان بروز زایمان زودرس و عوامل خطر آن در بیمارستان امام رضا (ع) سال 82-81" مجله زنان ، مامایی و نازایی ایران ، شماره دوم ، 1384. ص 100-93 15- ماری هلن و همکاران " آغازی سالم " . ترجمه الهام زینالی بقا . تهران . انتشارات تیمورزاده. 1385 – ص 46 – 41 16- محمدیان.سکینه ، وکیلی.محمدعلی ، تابنده.افسانه " بررسی عوامل مؤثر بر تولد نوزادان نارس" مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان ، شماره 33و34 ، 1379، ص 121-117 17- نیک خلق ، بیتا ، صدری اردکانی ، هومن ، ملکی ، هاله " 183 پرسش و پاسخ درباره بارداری" . تهران . انتشارات نیک آیه . 1384 . ص 36 . 18- ویلیامز پک " اصول مامایی " . ترجمه شهره ملک خسروی. تهران . انتشارات گلبان . 1381 ص 169 – 162 19- هکر - مور . " ضروریات بیماریهای زنان و مامایی " . ترجمه آرین مهر . سارا ، ملک محمدی . سالار . نشر طبیب . تهران . 1384. فصل 13 . ص 171 . 20- یوسف زاده ، صدیقه . " مهارتهای عملی مامایی " . مشهد ، انتشارات سخن گستر. 1384.ص 137-126. 21- Agathe Croteau , Sylve Marcoux , Chantal Brisson "work activity in pregnancy , preventive measures and the risk of preterm delivery" , American journal of epidemiology , 2007 , 166(8) :951-965 22- "Aging in the know" ."www.healthinaging .org".2005. 23 - Ainsworth,Barbara E . Haskell, William L et al"compendium of physical activities : an update of activity codes and MET intensities" , Med Sci Sports Exercise J.2000. 32(9) . s498 - s516 24-Barnes DL, Adair LS, Popkin BM ."Women's physical activity and pregnancy outcome:alongitudinal analysis from the philippines" int j epidemiol. 1991.Mar. 20(1):162-72 25-Calvin Hobel and Jennifer Culhane."Role of Pesychosocial and Nutritional stress on poor pregnancy outcome".the American society for Nutritional sciences J.2003.133:1709s-1717s 26-Carol A.Hickey , Suzanne P.Cliver ,Francis X.Mulvihill , Sandre F.Mcneal , Howard J.Hoffman , Robert L.Goldenberg " employement- related stress and preterm delivery" . public health reports , 1995 , 110(4) :410 – 417 27-Chasan-Taber,Lisa .Schmidt ,Michael D.et al "Development and validation of a pregnancy physical activity
ملاحظات اخلاقی
اهداف و فرضیات 2-1 : هدف‌ کلی‌: تعیین ارتباط فعالیت فیزیکی با زایمان زودرس 3-1 : اهداف‌ جزئی‌: 1 - تعیین مشخصات دموگرافیک زنان درگروه زایمان زودرس 2 – تعیین مشخصات دموگرافیک زنان درگروه زایمان ترم 3- تعیین رابطه فعالیت شغلی با سن حاملگی در دو گروه زایمان زودرس و ترم 4 – تعیین رابطه رفت و آمد با سن حاملگی در دو گروه زایمان زودرس و ترم 5 – تعیین رابطه فعالیت در منزل با سن حاملگی در دو گروه زایمان زودرس و ترم 6 – تعیین رابطه فعالیت تفریحی و ورزشی با سن حاملگی در دو گروه زایمان زودرس و ترم ج) اهداف کاربردی: ___ 4-1 : فرضیات‌ ‌: 1- وضعیت فعالیتهای شغلی در دو گروه زایمان زودرس و ترم متفاوت است . 2- وضعیت فعالیتهای رفت و آمد در دو گروه زایمان زودرس و ترم متفاوت است . 3- وضعیت فعالیت در منزل در دو گروه زایمان زودرس و ترم متفاوت است . 4 - وضعیت فعالیتهای تفریحی و ورزشی در دو گروه زایمان زودرس و ترم متفاوت است .
فهرست مطالب
تعریف واژگان : تعریف‌ واژه‌ها: 1 - زایمان زودرس (تعریف نظری ) : به زایمانهایی که بعد از 20 هفته و قبل از 37 هفته کامل حاملگی رخ می دهند اطلاق می شود (1) . 2 - فعالیت (تعریف نظری) : پرداختن به کاری ، عمل ، کار ، تلاش و کوشش (5) . 3 – فعالیت فیزیکی(تعریف نظری) : به حرکت عضلات بدن با صرف انر‍‍‍ژی گفته می شود که یکی از مهمترین و مؤثرترین راههای پیشگیری و درمان اختلالات و بیماریهای خاص سلامتی است (22) . 4 - فعالیت فیزیکی (تعریف عملی ) : منظور از فعالیت فیزیکی در این پژوهش ، انجام هرگونه فعالیت فیزیکی از شروع سه ماهه دوم حاملگی(14 هفتگی) می باشد (28) که در چهار دسته تقسیم بندی می شود : 1- فعالیت در منزل شامل: لباس پوشیدن ، حمام رفتن ، غذا دادن و بازی کردن با بچه ها ، آماده کردن غذا ، خرید کردن ، بغل کردن کودک ، سروکار داشتن با حیوانات اهلی ، مراقبت از فرد مسن ، انجام کارهای کشاورزی ، انجام کارهای نظافتی سبک و سنگین 2- فعالیتهای شغلی شامل: نشستن درمحل کار ، ایستادن و یا راه رفتن آهسته یا سریع در محل کار با یا بدون حمل اشیا 3 - فعالیتهای تفریحی و ورزشی شامل بالا رفتن از سربالایی و یا راه رفتن آهسته یا سریع به قصد سرگرمی یا ورزش ، دویدن ، رقصیدن ، شنا کردن ، کلاسهای ورزشی قبل از زایمان و ... 4- رفت و آمد شامل راه رفتن آهسته یا سریع به جایی ، رانندگی کردن ویا سوار شدن در یک سواری یا اتوبوس (27) .
چکیدهبررسی ارتباط بین فعالیت فیزیکی و زایمان زودرس سابقه و هدف : تولد زودرس عمده ترین علت مرگ ومیر و معلولیت نوزادان را تشکیل می دهد و اهمیت شناخت علل زایمان زودرس در جهت پیشگیری از آن واضح و مبرهن است . با توجه به نامشخص بودن تأثیر فعالیت فیزیکی برزایمان زودرس و اینکه پیشگیری از زایمان زودرس جزء اولویتهای مراقبتهای بهداشتی در آمده است ونظر به اینکه تاکنون هیچ مطالعه ای در این رابطه درایران انجام نشده است ، برآن شدیم تا ارتباط فعالیت فیزیکی با زایمان زودرس بررسی کنیم. مواد و روشها : این مطالعه به روش مورد- شاهدی بر روی 300 خانم باردار مراجعه کننده به بیمارستان ایزدی قم در نیمه دوم سال 88-1387 انجام شد. نمونه ها بر اساس نمونه گیری آسان انتخاب شدند . روش جمع آوری اطلاعات ، پرسشنامه استاندارد فعالیت فیزیکی در بارداری بود که فعالیتها را در 4 دسته فعالیتهای شغلی، منزل ،رفت و آمد و فعالیتهای تفریحی ورزشی تقسیم می کند. شدت فعالیت بر اساسMET تعیین شده وسپس یافته های نهایی با کمک آمار توصیفی و تحلیلی (آزمونهای کای دو وt test ) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج : یافته های مطالعه ، هیچگونه ارتباط آماری معناداری را بین فعالیتهای فیزیکی مختلف و زایمان زودرس نشان ندادند اما زایمان زودرس در بعضی از فعالیتها مانند (به ترتیب) "راه رفتن آهسته به جایی" ،"مطالعه یا صحبت کردن(در حال نشسته)" ، "لباس پوشیدن،حمام رفتن و غذا دادن به بچه ها(در حال نشسته)" ، "نشستن سر کلاس یا در محل کار" و" دویدن" شیوع بالایی داشت . به علاوه مشخص شداز نظر نوع فعالیت، فعالیتهای ورزشی و شغلی و از نظر شدت فعالیت، بی تحرکی و فعالیتهای متوسط بیش از سایر فعالیتها سبب زایمان زودرس می شوند. ازبین عوامل دموگرافیک ، تنها بین تعداد حاملگی مادر با زایمان زودرس ارتباط آماری معنی داری وجود داشت. نتیجه گیری: اگرچه در این مطالعه ارتباط معنی داری بین فعالیت فیزیکی و زایمان زودرس مشاهده نشد اما دستیابی به نتایج مطمئن تر، انجام مطالعات دیگری با تعداد نمونه بیشتر را می طلبد.
پیشینه پژوهش
روش پژوهش(جامعه، محیط پژوهشی،حجم نمونه و چگونگی تعیین،...) این فصل شامل روش پژوهش و ملاحظات اخلاقی می باشد. روش پژوهش تحت عناوین نوع پژوهش، روش انجام پژوهش ، محیط پژوهش ، جامعه پژوهش ، واحدهای مورد پژوهش و مشخصات آن ، حجم نمونه و چگونگی تعیین آن ، چگونگی انتخاب نمونه ، روش جمع آوری اطلاعات ، روش تعیین پایایی و روایی ابزار گردآوری اطلاعات ، روش تجزیه و تحلیل اطلاعات بحث می شود. 2-3 : نوع‌ پژوهش‌: مورد - شاهدی 3-3 : جامعه‌ پژوهشی‌: شامل کلیه زنان باردار بیش از 20هفته می باشد که درنیمه دوم سال88- 87 در بیمارستان ایزدی شهرقم زایمان کرده اند. ازبین این افراد ، زنان بین 37-20 هفته در گروه زایمان زودرس و زنان بالای 37 هفته در گروه زایمان ترم قرار گرفتند . ‌ 4-3 : نمونه‌ پژوهش و چگونگی‌ تعیین‌ آن‌: با توجه به مطالعاتی که انجام شده شیوعی حدود 10% گزارش شده است و با عنایت به فرمول z2.p.q d2 نفر تعداد نمونه با خطای 05/0 ، عدد 138 بر آورد گردیدکه برای اطمینان بیشتر تعداد 150 درهرگروه مد نظرقرار گرفت. 5-3 : محیط‌ پژوهشی‌: محیط این پژوهش ، بیمارستان ایزدی شهرقم بود. 6-3 : واحد پژوهشی‌ و مشخصات‌ آن‌: 300 خانم باردار بالای 20 هفته که درنیمه دوم سال88- 87 در بیمارستان ایزدی شهر قم زایمان کرده است و مشخصات واحدپژوهش را داشته باشد .
روش جمع آوری اطلاعات روش جمع آوری اطلاعات از طریق پرسشنامه می باشد . به این صورت که پس از کسب اجازه از مسئولین دانشکده پرستاری و مامائی کاشان و دانشگاه علوم پزشکی قم و بیمارستان ایزدی شهر قم و ارائه توضیحات لازم به واحدهای مورد پژوهش و بعد از جلب همکاری آنان ، افراد مورد پژوهش ، در طول 24 ساعت اول پس از زایمان به سؤالات پرسشنامه پاسخ دادند . فعالیت فیزیکی بر اساس پرسشنامه استاندارد فعالیت فیزیکی در دوران بارداری سنجیده شد که به وسیله CHASAN-TABER و همکارانش روایی آن مورد ارزیابی وتأیید قرار گرفته است (27) و پایایی آن نیز با انجام مطالعه راهنما بر روی 20 زن حامله واجد شرایط تحقیق با آلفای کرونباخ 80 درصد مورد تأیید قرار گرفته است(12). نوع فعالیت بر اساس پرسشنامه مذکور به چهار گروه تقسیم شد شامل : 1- فعالیتهای شغلی 2– رفت و آمد 3– فعالیت در منزل 4- فعالیتهای تفریحی و ورزشی (27). پس از جمع آوری اطلاعات لازم ، شدت فعالیت فیزیکی بر اساس MET (تست معادل متابولیک) محاسبه شد(27و12).
دانستنیهای پژوهش( چارچوب پنداشتی) چارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر پایه مفاهیم زایمان زودرس و فعالیت فیزیکی استوار است. در رابطه با مفهوم زایمان زودرس، در مورد تعریف و اهمیت زایمان زودرس، علل و عوامل خطر زایمان زودرس و در ارتباط با مفهوم فعالیت فیزیکی، در مورد فعالیت فیزیکی در حاملگی و نقش استراحت درحاملگی بحث می شود. 2-2 مبانی نظری چارچوب پنداشتی پژوهش: زایمان زودرس یا پره ترم که به صورت زایمان بعد از هفته 20 حاملگی و قبل از هفته 37 کامل تعریف می شود به عنوان عامل دو سوم از مرگهای نوزادی مطرح شده است. واژه زایمان پره ترم یا پره مچور برای توصیف نوزادانی به کار می رود که بسیار زودتر از موعد متولد می شوند در حالیکه از واژه " وزن کم هنگام تولد" برای توصیف نوزادانی استفاده می شود که در هنگام تولد بسیار کوچک هستند و به عبارتی وزن 2500 گرم یا کمتر در زمان تولد دارند. در سالهای اخیر از واژه "کوچک برای سن حاملگی" به طور گسترده ای برای طبقه بندی نوزادانی که وزن هنگام تولد آنها کمتر از صدک دهم برای سن حاملگی است استفاده می شود. بنابراین نوزادانی که قبل از ترم متولد می شوند ممکن است برای سن حاملگی کوچک یا بزرگ (وزن تولد بالای صدک نودم برای سن حاملگی) باشند اما هنوز هم طبق تعریف جزِء نوزادان پره ترم در نظر گرفته شوند(13). حدود 7 درصد کل حاملگی ها به وضع حمل نوزادان کم وزن منجر می شود. در ایالات متحده آمریکا9 درصد تمام نوزادان قبل از 37 هفته حاملگی متولد می شوند. بسته به شرایط اجتماعی و اقتصادی و بعضی از عوامل، زایمان زودرس در 15-5 درصد تمام حاملگی ها دیده می شود. 60 درصد از این نوزادان قبل از 36 هفته کامل و 3-2 درصدشان قبل از هفته 33 متولد می شوند. تقریبا 50 درصد از تمام مرگهای دوران پری ناتال (حوالی تولد) در میان نوزادانی است که قبل از هفته 33 حاملگی متولد شده اند. بطور کلی 70-50 درصد از تمام مرگ و میرهای حوالی تولد ، ثانویه به عوارض ناشی از زایمان زودرس می باشند(20) .بطور کلی میزان مرگ و میر نوزادان از سال 1990 تا سال 2000 همچنان به کاهش خود ادامه داده است اما این کاهش در مقایسه با دهه های اولیه کندتر بوده است(13). میزان بقای مورد انتظار نوزادان عمدتا تحت تأثیر سن حاملگی و میزان تکامل نوزاد (و نه فقط وزن زمان تولد ) قرار دارد( 13و20). اما غیر از میزان بقا ، موضوع مهم دیگر ایجاد اختلالات قابل توجه فیزیکی و ذهنی در نوزادان دارای وزن فوق العاده کم در هنگام تولد است به طوریکه طی مطالعه ای که vohr و همکارانش (2000) در مراکز شبکه تحقیقات نوزادیNICHD در بررسی پیامدهای مربوط به 1151 نوزاد زنده متولد شده در 22-18 هفتگی از سال 1993 تا 1994 انجام داده بودند مشخص شد که فقط در 50 درصد نوزادانی که وزن زمان تولد آنها 400 تا 1000 گرم بود نتیجه بررسی تکامل عصبی و بررسی حسی طبیعی بود و در نوزادانی که وزن هنگام تولدشان کمتر از این بود با توجه به وجود بیماری مزمن ریه ، خونریزی داخل بطنی درجه 3 و 4 و لکومالاسی اطراف بطنی، پیامد ها بطور قابل توجهی بدتر بودند. طبق نظر کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا ( 1995 ) در سطح ملی ، میزان بقای نوزادان در هفتنه 34 در حد 1 درصد نوزادانی است که بعد از هفته 37 حاملگی متولد می شوند. علاوه بر مسائل فوق ، بار مالی تحمیلی از زایمان پره ترم معضل دیگری می باشد. در ایالات متحده levit و همکاران (1995) دریافتند که بیش از یک سوم از دلارهای هزینه شده برای مراقبتهای مربوط به سلامت نوزادان در طی سال اول زندگی مصرف 7 درصد از نوزادانی می شود که وزن هنگام تولد کمتر از 2500 گرم است. صرف هزینه های بیشتر برای عقب ماندگیهای تکاملی در بقیه دوران کودکی نیز باید در نظر گرفته شود(13). برخی از زنان دوست دارند زایمان زودرس داشته باشند زیرا فکر می کنند بچه کوچکتر، راحت تر به دنیا می آید در حالیکه غافلند از اینکه هر چه زمان تولد کودک زودتر از زمان مشخص شده برای زایمان باشد احتمال وجود مشکلات جدی سلامتی در او بیشتر خواهد بود. علت اصلی وجود مشکلات در این کودکان ، عملکرد نارس ارگانهای مهم و حیاتی بدنشان می باشد. این وضعیت ،سیستم نارس بدن نامیده می شود. برای نمونه، ریه های کودک ممکن است تا زمان مشخص شده جهت زایمان نیاز به تکامل داشته باشد. بنابراین تولد زودرس کودک با مشکلات تنفسی همراه خواهد بود. گاه این مشکل در طول زندگی کودک نیز با او همراه است. وقتی سیستم دفاعی بدن که رل اصلی در پیشگیری از مشکلات و بیماریهای مختلف به عهده دارد تکامل کافی نیافته باشد یک معده و روده نارس نیز با مشکلات مختلف غذایی همراه است و کودک مستعد ابتلا به بیماریهای عفونی می شود. کودکان نارس حتی در معرض ابتلا به مشکلات بینایی و
بیان مسئله (مقدمه، سابقه علمی و هدف تحقیق) زایمان زودرس از مدتها پیش معضل مهمی در طب زنان بوده است و فعلا نیز جایگاه ویژه ای دارد . تولد زودرس شایعترین عامل مرگ و میر دوره نوزادی است (8). با وجود اینکه روشهای نوین مراقبت از نوزادان زودرس ، وضعیت این متولدین کوچک را تا حد زیادی بهبود بخشیده ، هیچ کاهش پایدار و قابل توجهی در میزان بروز این تولدهای زودرس و کم وزن بوجود نیامده است و در حالیکه سایر علل موربیدیتی و مورتالیتی نوزادان کاهش یافته است ، این مشکل هنوز حل نشده و در حال حاضر مهمترین مسئله را در طب نوزادان و نوزادان بدون آنومالی تشکیل می دهد (3) . زایمان زودتر از موعد که بصورت شروع لیبر و زایمان بعد از 20هفتگی و قبل از کامل شدن 37 هفته حاملگی تعریف می شود حدود 19- 3% تمام تولدها را شامل می شود ولی عمده ترین علت مرگ ومیر و معلولیت نوزادان را تشکیل می دهد ، بطوری که مسئول 85% موارد مرگ و میرهای ابتدایی نوزادی بدون در نظر گرفتن ناهنجاریهای مادرزادی می باشد(14). میزان زایمان زودرس در بسیاری از کشورها مانند آمریکا و کانادا در 20 سال گذشته افزایش یافته است و از 3/6 % در سال 1981 به 8/6% در سال 1992 (3) و 8/11% در سال 2000 رسیده است (19). در ایران نیز این روند افزایشی ادامه دارد به طوریکه از 7/6% در سال 75 به 1/12% در سال 79 و 4/16% در سال 82 رسیده است (8و3و14). طبق بررسیهای بعمل آمده در سال 2001 در ایالات متحده ، حدود 28000 نوزاد در سال اول زندگی جان خود را از دست داده اند و زایمان زودرس بعنوان عامل حدود3/2 از این مرگ ها مطرح شده است (13) . از آنجا که میزان بقا و موربیدیته های نوزادی عمدتا تحت تاثیر سن حاملگی است (10) و مرگ و میر نوزادی قبل از هفته 26، شایع و قبل از هفته 24 تقریبا در تمام نوزادان دیده می شود لذا بزرگترین معضل برای ارائه دهندگان مراقبتهای مامایی و نوزادی و بیماران آنها در هفته های 25-23 می باشد . طبق تحقیقات لیمونز و همکارانش (2001) میزان بقا در هفته 24 حدود 20% ودر هفته 25 به 50% می رسد و به عبارتی به ازای هر روز ، میزان بقا حدود 4% افزایش پیدا می کند (13) . جدا از مسئله بقای نوزادان نارس ، پیامدهای طولانی مدتی چون بیماری مزمن ریوی ، خونریزیهای داخل بطنی درجه III و IV و لکومالاسی اطراف بطنی و سایر مشکلات تکامل عصبی و رشدی در این نوزادان ، لزوم توجه به این مسئله را بعنوان یک معضل بهداشتی اجتماعی هر چه بیشتر آشکار می کند(13). هزینه های دلاری لازم برای مراقبت از کودکی با وزن کم ، یکی دیگر از جنبه های ملی ناخوشایند زایمان زودرس است . بررسیها در ایالات متحده نشان داده که بیش از 3/1 دلارهای هزینه شده برای مراقبتهای مربوط به سلامت نوزادان در طی سال اول زندگی ، صرف 7% از نوزادانی می شود که وزن هنگام تولد آنها کمتر از 2500 گرم است . به علاوه صرف هزینه های بیشتر برای عقب ماندگیهای تکاملی در بقیه دوران کودکی نیز باید به این هزینه ها اضافه شود (13) . با توجه به مسائل ذکر شده ، اهمیت شناخت علل زایمان زودرس در جهت پیشگیری از آن واضح و مبرهن است . طی تحقیقات مختلف ، تأثیر بعضی از عوامل در پیشگیری از زایمان زودرس به اثبات رسیده است . عواملی مانند فقر ، نژاد ، سن مادری زیر 18 سال یا بالای 30 سال ، قد کوتاه مادر ، فاصله کم بین حاملگیها ، تغذیه نامناسب ، پاره شدن زودرس کیسه آب ، جفت سرراهی ، جداشدن زودرس جفت ، پره اکلامپسی ، بیماریهای پریودونتال ، ابنرمالیتی های رحمی ، سرویکس نارسا ، سابقه زایمان زودرس ، اعتیاد ، بعضی از داروها و غیره (13). اما مسئله این است که تأثیر بعضی دیگر از عوامل هنوز در سایه ابهام می باشد و فعالیت فیزیکی یکی از این عوامل می باشد . هر چند فواید فعالیت فیزیکی بر کاهش بیماریهای عروقی ، دیابت نوع دو ، بهبود سیستم عضلانی و اسکلتی ، کنترل وزن و مقابله با فشارهای روانی روزانه به اثبات رسیده است (35) اما تحقیق بر روی اثرات فعالیت فیزیکی بر زایمان زودرس محدود است و گاهی با نتایج متناقضی توأم است . هاک استد و همکارانش (2007) در طی مطالعات خود بدین نتیجه رسیدند که اکثریت زنان حامله در طول دوران حاملگی فعالیت فیزیکی بسیار کمی دارند بطوریکه 55% آنان تمایل دارند فعالیتهای خود را در وضعیت نشسته انجام دهند اما در مقابل ، 10% زنان حامله حتی در سه ماهه سوم حاملگی همانند دوران قبل از حاملگی به فعالیتهای ورزشی خود ادامه می دهند (32) . ناتان و همکارانش (2007) معتقدند که انجام فعالیتهای فیزیکی در هر زمانی از حاملگی که باشد با افزایش لیبر خودبخود همراه نیست و با شروع زودرس دردهای زایمانی ارتباطی ندارد . او در مقاله خود می نویسد :"بسیاری از زنان حامله و پزشکان اعتقاد دارند که فعالیت
بحث و نتیجه گیری
پیشنهادات
روش اجرای طرح ( به طور کامل ذکر شود)
معیارهای ورود و خروج مطالعه
WorkPlace
روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری
مشکلات اجرایی در انجام طرح و روش حل مشکلات

پیوست ها
hide/show

نام فایل تاریخ درج فایل اندازه فایل دانلود
فعالیت فیزیکی.doc1389/12/03 دانلود